3.4.2. Инфекционный эндокардит, связанный с имплантируемыми внутрисердечными устройствами

Инфекция имлантированных ВСУ*** - тяжелое заболевание, связанное с высокой смертностью. Увеличение частоты установки ВСУ*** сопряжено с ростом доли пациентов старшего возраста с большим количеством сопутствующих заболеваний. Это приводит к риску инфицирования ВСУ***, в том числе - развитию ИЭ. Частота инфекции ВСУ*** составляет 1,9 на 1000 устройство-лет с более высокой вероятностью инфекции для ИКД*** в сравнении с постоянными водителями ритма. Алгоритм диагностики инфекции ложа ВСУ или системной инфекции, ассоциированной с ВСУ представлен в Приложении Б5.

- У пациентов с инфекцией ВСУ*** рекомендовано различать следующие сценарии развития ИЭ: локальная инфекция устройства и ИЭ ВСУ*** [277].

ЕОК нет (УУР C, УДД 3)

Комментарий: Локальная инфекция определяется как инфекция, ограниченная карманом самого устройства, и клинически предполагается при наличии признаков местного воспаления в кармане генератора, включая эритему, повышение местной температуры, флуктуацию, несостоятельность раны, эрозии, болезненность и гнойное отделяемое. ИЭ ВСУ*** определяется как инфекция, распространяющаяся по электродам, створкам клапанов или поверхности эндокарда.

Факторы риска развития инфекции ВСУ*** ассоциированы с двумя основными положениями: факторы риска самого пациента и факторы риска выполняемой процедуры имплантации. Факторы со стороны пациента включают ОПП, назначение глюкокортикостероидов, наличие застойной СН, гематом, сахарного диабета или использование антикоагулянтов. К факторам риска выполняемой процедуры относятся: вид хирургического вмешательства, место вмешательства, использование перипроцедурного временного водителя ритма, неиспользование антибиотикопрофилактики периоперационно, лихорадка в течение 24 ч до имплантации и опыт хирурга. Наиболее частыми возбудителями ИЭ, ассоциированного с ВСУ***, являются стафилококки (60 - 80%), преимущественно CoNS. Устойчивость к метициллину среди стафилококков варьируется между исследованиями, но невысокая частота метициллин-устойчивых CoNS показана для лиц без анамнеза контакта с медицинскими учреждениями, тогда как высокий уровень устойчивости к метициллину у CoNS связан с инфицированием в лечебных учреждениях. Полимикробная инфекция иногда включает и один вид CoNS. Corynebacterium spp., Propionibacterium acnes, Гр- бактерии и Candida spp. редко встречаются при инфекции ВСУ [142, 277, 288]. Диагностика ИЭ ВСУ***остается сложной в связи со стертой клинической картиной и трудностями визуализации. Клиническая картина ИЭ ВСУ*** отличается преобладанием респираторных и ревматических синдромов, локальных признаков инфекции. ИЭ ВСУ*** следует подозревать при наличии у пациента с ВСУ*** лихорадки неясного генеза. Лихорадка зачастую не выражена, особенно, у пожилых. Как и при других формах ИЭ, микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность и ЭхоКГ - краеугольные камни диагностики. Бактериемия S. aureus может быть единственным проявлением инфицирования ВСУ.

- У пациентов с ИЭ ВСУ*** для этиологической диагностики рекомендовано выполнить три или более микробиологических (культуральных) исследования крови на стерильность до назначения АБТ [167, 179].

ЕОК I C (УУР С, УДД 5)

- У пациентов с инфекцией ВСУ*** в случае извлечения имплантированного ВСУ*** рекомендовано его исследование на микробиологическое (культуральное) исследование для идентификации возбудителя [167].

ЕОК I C (УУР C, УДД 5)

- У пациентов с подозрением на ИЭ ВСУ*** рекомендовано проводить ЧП ЭхоКГ, независимо от положительной или отрицательной культуры крови и независимо от результатов ТТ ЭхоКГ [167].

ЕОК I C (УУР C, УДД 5)

Комментарий: ЭхоКГ играет ключевую роль при ИЭ ВСУ*** и полезна для диагностики как вегетаций на электродах, так и вовлечения створок, для уточнения регургитации на трехстворчатом клапане, измерения вегетаций и наблюдения после экстракции электрода. ЧП ЭхоКГ имеет более высокую чувствительность и специфичность для диагностики связанного с электродом эндокардита. Рекомендуется выполнять оба исследования при подозрении на ИЭ ВСУ***. Алгоритм диагностики инфекции ложа ВСУ или системной инфекции, ассоциированной с ВСУ представлен в Приложении Б5.

- У пациентов с подозрением на ИЭ ВСУ*** с положительным результатом микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность и отрицательной ЭхоКГ рекомендовано рассмотреть возможность внутрисердечной ЧП ЭхоКГ [31, 62, 220].

ЕОК IIb C (УУР C, УДД 4)

- У пациентов с подозрением на ИЭ ВСУ***, положительной гемокультурой и отрицательной ЭхоКГ рекомендовано рассмотреть возможность выполнения ОФЭКТ/КТ с меченными лейкоцитами или ПЭТ/КТ с ¹⁸F-ФДГ как дополнительных средств визуализации [25, 167].

ЕОК IIb C (УУР B, УДД 3)

Комментарий: Обычное ЭхоКГ-исследование не исключает ИЭ ВСУ. В сложных случаях можно прибегнуть к ОФЭКТ/КТ с меченными лейкоцитами и ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ, которые описаны как дополнительные методы в диагностике ИЭ ВСУ*** и связанных осложнений, включая легочные септические абсцессы.

- Пациентам с ИЭ ВСУ*** диагноз рекомендовано устанавливать на основании критериев Дюка, однако у больных ИЭ ВСУ*** критерии обладают недостаточной чувствительностью [158, 279].

ЕОК нет (УУР C, УДД 4)

Комментарий: Критерии Дюка трудно применять к таким пациентам ввиду низкой чувствительности. Специально были разработаны модифицированные критерии Дюка, включающие локальные признаки инфекции и легочные эмболии как большие критерии.

- У пациентов с ИЭ ВСУ***, также как и при инфицировании кармана имплантированного устройства, рекомендовано применять продленную АБТ, как до, так и после полного удаления устройства [279].

ЕОК I C (УУР C, УДД 4)

Комментарий: Поскольку большинство инфекций так или иначе связаны со стафилококками, а среди них около 50% являются метициллин-резистентными, для эмпирической терапии следует использовать ванкомицин**. Даптомицин**, одобренный для лечения ПИЭ и бактериемии, вызванной S. aureus, является перспективным препаратом для лечения инфекции ВСУ***. Длительность терапии должна быть 4 - 6 нед. в большинстве случаев. Не менее 2 нед. парентерального введения рекомендуется после удаления всех инфицированных устройств у пациентов с инфекцией кровотока. Пациенты с устойчивой бактериемией (положительные результаты микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность более 24 ч), несмотря на удаление ВСУ*** и адекватную антимикробную терапию, должны получать парентерально препараты как минимум 4 нед.

- Пациентам с подтвержденным ИЭ ВСУ*** рекомендуется удаление ВСУ*** [19, 167, 258, 279].

ЕОК IIa C (УУР C, УДД 4)

Комментарий: В случае определенного ИЭ ВСУ*** только одна медикаментозная терапия ассоциирована с более высокой летальностью и риском рецидива.

- Удаление ВСУ*** должно рассматриваться, если ИЭ ВСУ*** только предполагается в случае скрытой инфекции без какого-либо ясного источника, кроме самого устройства [313].

ЕОК IIa C (УУР C, УДД 5)

- У пациентов с ИЭ и наличием внутрисердечного устройства без данных за ассоциированную инфекцию устройства, рекомендовано рассмотреть возможность полного удаления устройства [167, 239, 278].

ЕОК IIb C (УУР C, УДД 4)

- У большинства пациентов с ИЭ ВСУ***, даже у тех, у кого длина вегетаций превышает 10 мм рекомендовано выполнять чрескожную экстракцию электродов [167, 239, 278].

ЕОК I B (УУР C, УДД 4)

Комментарий: Принимая во внимание риск открытой операции, трансвенозная экстракция электрода является предпочтительным методом. Важно удалить все устройства, чтобы предотвратить повторение инфекции. В опытных центрах летальность во время процедуры составляет 0,1 - 0,6%. Типичные электроды ИКД*** тяжелее удалить, чем электроды традиционных ЭКС***, которые обычно удаляются простым вытягиванием вручную. Эмболия легочных артерий как результат отрыва вегетаций во время экстракции возникает часто, особенно, если вегетации большие. Но эти эпизоды часто бессимптомны, и чрескожная экстракция остается рекомендуемым методом даже в случаях больших вегетаций, так как общие риски выше при хирургическом удалении.

- У пациентов с ИЭ ВСУ*** и большими вегетациями (> 20 мм) рекомендовано рассмотреть возможность хирургического удаления устройства [200, 258, 279].

ЕОК IIb C (УУР C, УДД 4)

- У пациентов с ИЭ ВСУ*** если чрескожная экстракция неполная или невозможна, или, когда ассоциирована с тяжелым деструктивным эндокардитом трикуспидального клапана рекомендована хирургическая экстракция [159, 253].

ЕОК IIa C (УУР C, УДД 4)

- У пациентов с ИЭ ВСУ*** после удаления ВСУ*** рекомендуется оценка необходимости реимплантации [66, 288].

ЕОК I C (УУР C, УДД 4)

Комментарий: Первый шаг перед реимплантацией - повторная оценка показаний для установки ВСУ. В существенном числе случаев реимплантация не нужна.

- У пациентов с ИЭ ВСУ*** после удаления ВСУ***, если имеются показания для имплантации ВСУ***, рекомендуется отложить реимплантацию на несколько дней или недель для проведения АБТ [200, 258, 279].

ЕОК IIa C (УУР C, УДД 4)

Комментарий: Немедленной реимплантации нужно избегать ввиду риска реинфекции [66, 119, 277, 288]. Результат микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность должен быть отрицательным как минимум в течение 72 ч до установки нового устройства. В случаях доказанной остаточной инфекции клапана, имплантацию следует отсрочить как минимум на 14 дней.

- У пациентов с ИЭ ВСУ*** после удаления ВСУ*** рекомендовано рассмотреть возможность проведения "временной" контрлатеральной активной фиксации у зависимых от ЭКС*** пациентов, требующих длительного времени АБТ перед реимплантацией [33].

ЕОК IIb C (УУР A, УДД 3)

- Всем пациентам с ИЭ ВСУ*** не рекомендуется временная установка ЭКС*** [159].

ЕОК III C (УУР C, УДД 4)

Комментарий: Временный ЭКС*** несет риск последующего инфицирования ВСУ*** и по возможности нужно избегать его использования. У зависимых от ЭКС*** пациентов временное использование активно фиксируемых электродов, соединенных с внешними устройствами, описывается как "бриджинг" (создание перехода), который делает возможной раннюю мобилизацию с уменьшением риска связанных с ЭКС*** нежелательных явлений [153, 161, 233].

- Всем пациентам до имплантации устройства рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика [57, 159, 278].

ЕОК I A (УУР A, УДД 1)

- Всем пациентам для антибиотикопрофилактики перед имплантацией устройства необходимо применять цефалоспорины первого поколения - цефазолин** (режим дозирования см. инструкцию) или #цефуроксим** (6 г/сутки до 24 - 36 часов после вмешательства и в течение 1 часа до процедуры) [28, 45, 127, 167, 311].

ЕОК I B (УУР C, УДД 4)

Комментарий: Ванкомицин**, #тейкопланин (400 - 800 мг 1 - 2 введения в/в) [1] могут рассматриваться вместо цефазолина** в центрах, где высока резистентность стафилококков к оксациллину**, а также у пациентов высокого риска или при противопоказаниях к цефалоспоринам.

- У всех пациентов до имплантации внутрисосудистого или внутрисердечного инородного материала, исключая экстренные процедуры, потенциальные источники сепсиса должны быть санированы за 2 и более недели [127]

ЕОК IIa C (УУР C, УДД 5)