3.3.4 Показания и сроки проведения хирургического вмешательства у пациентов с инфекционным эндокардитом левых отделов сердца и эмболическими событиями

- Всех пациентов с ИЭ рекомендовано дообследовать с целью выявления эмболий для оценки неблагоприятного прогноза [174, 317]

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарий: Эмболические события при ИЭ связаны с миграцией вегетаций. Чаще всего при ЛИЭ поражаются головной мозг и селезенка, тогда как при ИЭ правых отделов (ИЭ НК или ВСУ) развивается эмболия легких. Эмболические события могут быть абсолютно бессимптомны у 20 - 50% пациентов с ИЭ.

- Пациентам с ИЭ рекомендовано назначать как можно раньше АБТ для снижения риска эмболических событий [70, 305].

ЕОК нет (УУР C, УДД 4)

Комментарий: Риск эмболии при ИЭ составляет 20 - 50%. Однако риск новых событий (после начала АБТ) составляет лишь 6 - 21%.

- Пациентам с ИЭ для прогнозирования риска эмболических событий рекомендовано проводить ЭхоКГ каждые 7 дней или при появлении клинических признаков эмболии [126, 138, 292]

ЕОК IIa B (УУР C, УДД 4)

Комментарий: С повышением риска эмболии связано несколько факторов, в том числе размер и подвижность вегетаций, локализация на митральном клапане, увеличение или уменьшение размеров вегетаций на фоне АБТ, определенные микроорганизмы (S. aureus, S. bovis, Candida spp.), наличие раннее эмболических событий, многоклапанный ИЭ и повышение уровня биомаркеров. Наиболее высокий риск эмболии имеют пациенты с размерами вегетаций > 10 мм, в особенности, при больших (> 15 мм) и подвижных вегетациях, а также при стафилококковом ИЭ митрального клапана. Риск неврологических осложнений значительно повышается у больных с очень большими (> 30 мм длиной) вегетациями.

- Пациентам с ИЭ для прогнозирования риска эмболических осложнений рекомендовано учитывать дополнительные факторы риска [139].

ЕОК нет (УУР C, УДД 4)

Комментарий: Шесть факторов (возраст, сахарный диабет, мерцательная аритмия, ранее произошедшая эмболия, длина вегетации и возбудитель S. aureus) ассоциируются с повышенным риском эмболии и используются для "калькулятора риска эмболических событий" (Приложение Г18). Калькулятор не апробирован на российской популяции и пока не входит в рекомендации для рутинного использования в европейских, однако, показал достаточно высокую чувствительность и специфичность при применении на различных европейских и неевропейских популяциях. В настоящее время проводится исследование по апробации калькулятора на российской популяции.

- Пациентам с ИЭ для уменьшения риска эмболических событий рекомендовано проводить хирургическое лечение в течение первых 2 недель АБТ [67].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарий: Наиболее высок риск эмболии в течение первых дней госпитализации, а через 2 недели антибактериальной терапии она снижается до 6%. По этой причине польза от хирургического лечения с целью предотвращения эмболии наиболее высока в течение первых 2 недель АБТ.

- Пациентам с левосторонним ИЭ НК и ИЭ ПК для предотвращения эмболических осложнений при поражении аортального или митрального клапанов с вегетациями >10 мм после хотя бы одного эпизода эмболии, несмотря на адекватную АБТ, рекомендовано проводить неотложное (срочное) оперативное лечение [105, 139, 151].

ЕОК IB (УУР A, УДД 2)

- Пациентам с ЛИЭ при поражении аортального или митрального нативных клапанов с вегетациями > 10 мм, ассоциированными с тяжелым клапанным стенозом или тяжелой недостаточностью клапана и низким операционным риском рекомендовано выполнять неотложное (срочное) оперативное лечение для предотвращения эмболических осложнений [151].

ЕОК IIa B (УУР B, УДД 2)

- Пациентам с левосторонним ИЭ НК и ИЭ ПК при поражении аортального или митрального клапанов с изолированными очень большими вегетациями (> 30 мм) рекомендовано неотложное (срочное) оперативное лечение для предотвращения эмболических осложнений [105].

ЕОК IIa B (УУР C, УДД 4)

- Пациентам с левосторонним ИЭ НК и ИЭ ПК при поражении аортального или митрального клапанов с изолированными большими вегетациями (> 15 мм) и отсутствием других показаний к хирургическому лечению рекомендуется рассмотреть возможность неотложного (срочного) оперативного лечения для предотвращения эмболических осложнений [292].

ЕОК IIb C (УУР C, УДД 4)

Комментарий: Показания и время проведения хирургического лечения при левостороннем ИЭ НК и ИЭ ПК представлены в Приложении Г17. Показания для оперативного лечения ПИЭ рассмотрены в главе 3.4.4.