Приложение Б6

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Правильный выбор интенсивности нагрузки - ключевой вопрос физической реабилитации кардиологических больных [201]. Из соображений безопасности лицам с ССЗ следует рекомендовать средний или низкий уровень интенсивности [109] с учетом их функционального состояния (Таблица 1).

В качестве целевых следует рассматривать рекомендации Всемирной организацией здравоохранения здоровым взрослым (> 18 лет) и пациентам со стабильным течением хронических заболеваний [109]:

1) занятия динамической (ритмической) активностью средней интенсивности, направленные на тренировку кардиореспираторной выносливости: регулярные ( 5 раз в неделю), 150 - 300 минут в неделю;

2) для развития тренирующего эффекта динамических нагрузок продолжительность их выполнения (1 занятия) должна быть не менее 10 минут;

3) упражнения, препятствующие потере мышечной массы и направленные на укрепление мышечной силы, в которых задействованы крупные группы мышц, 2 дней в неделю;

4) для лиц 65 лет - упражнения, способствующие сохранению гибкости, равновесия, уменьшающие риск падений и обеспечивающие безопасность других видов физической активности 3 дней в неделю.

Все тренировки проводятся на аэробном уровне - на уровне аэробного энергообеспечения мышечной нагрузки (Таблица 2).

Функциональное состояние пациентов, критерии низко-среднеинтенсивной нагрузки и режим тренировок могут быть определены с помощью таблиц 1 - 3. В таблице 2 интенсивность нагрузки определяется или в абсолютном выражении (в МЕТ), или в относительном - как процент от соответствующего тестового параметра конкретного человека. Среднеинтенсивной нагрузке соответствует 55 - 69% от максимальной ЧСС для конкретного пациента, 40 - 59% от резерва ЧСС (ЧСС максимальная - ЧСС покоя) или пикового потребления кислорода (VO2пик); в абсолютном выражении - 4 - 6 МЕТ для лиц среднего возраста (40 - 64 лет), 3,2 - 4,7 МЕТ - для лиц 65 - 79 лет, 2,0 - 2,9 МЕТ - 80 лет [94].

Таблица Б6.1. Критерии оценки функционального состояния больного

Примечания. 1 МЕТ = 3.5 мл O2 на 1 кг массы тела в 1 минуту. ПМ - пороговая мощность. МЕТ - метаболический эквивалент. МПК - максимальное потребление кислорода, ТШХ - тест с 6-минутной ходьбой

Таблица Б6.2. Критерии ранжирования интенсивности физической нагрузки [131]

Таблица Б6.3. Выбор режима тренировок в зависимости от исходной толерантности к физической нагрузке

При невозможности проведения функционального тестирования с целью определения параметров физической тренировки, интенсивность физической нагрузки может быть установлена косвенными методами (перечислены ниже).

1) Вычисление целевой ЧСС с использованием формул, например, формулы резерва ЧСС. Резерв ЧСС = 220 - возраст - ЧСС покоя [152].

Целевая ЧСС (для физической тренировки) = резерв ЧСС x ИТ + ЧСС покоя, где ИТ - интенсивность тренировки/физической нагрузки (см. табл. 2).

Обобщенная формула вычисления целевой ЧСС методом Карвонен (Karvonen):

ЧСС целевая = (220 - возраст - ЧСС покоя) x ИТ + ЧСС покоя

Например, пациенту 60 лет с ЧСС покоя 65 уд/мин, который раньше вел малоподвижный образ жизни, только начинающему физические тренировки после выписки из стационара, может быть рекомендована минимальная интенсивность нагрузки - 40% от резерва ЧСС (Табл. Б6.2); его целевая ЧСС, которую не следует превышать в процессе выполнения физической нагрузки, составит 103 уд/мин.: (220 - 60 - 65) x 0,40 + 65 = 103 (уд/мин).

2) Использование данных об энергозатратности разных видов физической активности; соответствующая информация может быть получена из Справочника по физической активности [6], который доступен в Интернете и может быть скачан в виде pdf файла. Так, к низкоинтенсивной нагрузке относятся мытье посуды, глаженье, приготовление пищи, работа сидя за столом (чтение, письмо, работа за компьютером, рисование, настольные игры), чтение вслух, медленная ходьба; к среднеинтенсивной - ускоренная ходьба, уборка квартиры (подметание и мытье пола, чистка ковра, работа пылесосом и т.д.), бальные танцы, езда на велосипеде со скоростью < 20 км/ч, тренировка на велоэргометре с сопротивлением 50 - 90 Ватт, несоревновательные занятия спортом - катание на роликах, коньках, лыжах, плаванье, настольный теннис, волейбол, бадминтон, рыбная ловля).

3) "Разговорный тест" - возможность поддерживать разговор в процессе выполнения нагрузки: низкоинтенсивная нагрузка не нарушает способности поддерживать разговор, петь; среднеинтенсивная нагрузка приводит к возникновению легкой одышки, сохраняется способность поддерживать разговор короткими предложениями, пение невозможно; при (высоко) интенсивной нагрузке беседа и пение невозможны, сохраняется способность произносить отдельные слова или словосочетания с паузами на вдох.

4) Самооценка пациентом интенсивности усилия, прилагаемого к выполнению нагрузки - описательно (легкая, умеренная, тяжелая) или с использованием, например, шкалы Борга (10 - 11 баллов - низко-, 12 - 13 - средне-, 14 - 16 - высокоинтенсивная).

Рекомендуемые показатели общего объема нагрузки рассчитаны на 1-недельный период: 1000 - 1500 ккал/нед., или 500 - 1000 MET-мин/нед., или 150 - 300 минут среднеинтенсивной динамической нагрузки в неделю [109, 150].

ОО (MET-мин/нед.) = И (МЕТ) x Д (мин), где

ОО - общий объем (доза физической активности), И - интенсивность физического упражнения в МЕТ, Д - длительность (время) активности.

Зная целевую дозу физической нагрузки (500 - 1000 MET-мин/нед.) и определив индивидуальную интенсивность упражнения (например, ходьба в среднем темпе - приблизительно 4 МЕТ), можно вычислить время, необходимое конкретному пациенту для достижения целевого уровня физической активности.

Индивидуальная "энергетическая стоимость" планируемой к назначению физической активности с учетом веса пациента (имеет преимущество при выполнении нагрузок в вертикальном положении, например, ходьбы) может быть определена исходя из того, что 1 MET приблизительно эквивалентна 1 ккал на 1 кг веса в час [150].

Э (ккал) = И (METs) x В (кг) x Д (час), где

Э - энергетическая затратность физической активности (ккал), И - интенсивность физической нагрузки (МЕТ), В - вес человека (кг), Д - длительность выполнения физической нагрузки.