3.3.3 Показания и сроки проведения хирургического вмешательства у пациентов с инфекционным эндокардитом левых отделов сердца и неконтролируемой инфекцией

- Пациентам с ИЭ и неконтролируемой инфекцией рекомендовано хирургическое лечение [8, 156].

ЕОК IB (УУР A, УДД 3)

Комментарий: Неконтролируемой инфекция считается, если есть персистирующая инфекция и/или признаки местной неконтролируемой инфекции. Обычно к такому течению ведет инфицирование устойчивыми и высоковирулентными микроорганизмами. Персистирующая инфекция определяется как сохраняющаяся лихорадка и положительная гемокультура спустя 7 - 10 дней АБТ. Сохраняющийся фебрилитет - частая проблема при лечении ИЭ. Обычно температура нормализуется в течение 7 - 10 дней на фоне адекватной АБТ. Сохранение температуры может быть связано с рядом факторов, включая неадекватность АБТ, устойчивость микроорганизмов, катетер-ассоциированную инфекцию, неконтролируемую местную инфекцию и нежелательные реакции на АБТ. Ведение пациентов с персистирующей инфекцией включает замену внутривенных катетеров, оценку динамики лабораторных маркеров, повторные микробиологические (культуральные) исследование крови на стерильность, ЭхоКГ и поиск внутри- и внесердечного очага инфекции.

- Пациентам с ИЭ и паравальвулярными абсцессами, псевдоаневризмами и фистулами (наиболее частая причина неконтролируемого течения инфекции) рекомендовано срочное (неотложное) хирургическое лечение. Их развитие ассоциировано с неблагоприятным исходом [14, 16].

ЕОК IB (УУР C, УДД 4)

Комментарий: Перивальвулярные осложнения ИЭ включают абсцедирование, псевдоаневризмы и фистулы, и связаны с плохим прогнозом и необходимостью хирургического вмешательства. Смотри Приложение Г5. Перивальвулярные абсцессы наиболее часто возникают при ИЭ аортального клапана (10 - 40% ИЭ НК) и часты при ИЭ ПК (56 - 100%). Наиболее частыми факторами риска перивальвулярных осложнений были протез клапана***, расположение в области корня аорты и инфекция CoNS. Несмотря на высокую частоту хирургического лечения в этой популяции (87%), госпитальная летальность остается высокой (41%). Результаты хирургического лечения при неконтролируемом течении инфекции гораздо хуже, чем при оперативном лечении по другим причинам.

- Пациентам с ИЭ и перивальвулярным распространением инфекции рекомендовано выполнять ЭхоКГ, при необходимости МСКТ и ПЭТ/КТ [37, 104, 157, 320].

ЕОК нет (УУР A, УДД 2)

- Пациентам с левосторонним ИЭ НК и ИЭ ПК*** при наличии локально неконтролируемой инфекции (абсцесс, псевдоаневризма, фистула, увеличение вегетации в размере) рекомендовано неотложное (срочное) оперативное лечение [8, 156].

ЕОК IB (УУР A, УДД 3)

- Пациентам с левосторонним ИЭ НК и ИЭ ПК*** при инфекции, вызванной грибами или мультирезистентными микроорганизмами (например, MRSA или ванкомицин-резистентными энтерококками или Гр- бактериями) рекомендовано неотложное (срочное)/отложенное оперативное лечение [47, 237].

ЕОК IC (УУР B, УДД 3)

- Пациентам с левосторонним ИЭ НК и ИЭ ПК*** при наличии персистирующей положительной гемокультуры, несмотря на адекватную АБТ, показано неотложное (срочное) оперативное лечение [185].

ЕОК IIa B (УУР C, УДД 4)

Комментарий: Хирургическое лечение показано в случае персистирующей инфекции и наличия бактериальных отсевов в другие органы.

- Пациентам с левосторонним ИЭ ПК, вызванным стафилококками или не-НАСЕК Гр- бактериями показано неотложное/отложенное оперативное лечение в зависимости от наличия осложнений [309].

ЕОК IIa C (УУР C, УДД 4)

Комментарий: Показания и время проведения хирургического лечения при левостороннем ИЭ НК и ИЭ ПК представлены в Приложении Г17. Показания для оперативного лечения ПИЭ рассмотрены в главе 3.4.4.