Приложение N 17. Заявление индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии (Форма)

____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

____________________________________

(адрес в пределах места нахождения

____________________________________

лицензирующего органа)

Заявление

индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии

Прошу предоставить ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

___________________________________________________________________________

предпринимателя, наименование и данные документа, удостоверяющего

его личность)

лицензию на осуществление _________________________________________________

(лицензируемый вид деятельности с указанием

__________________________________________________________________________.

выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый

вид деятельности)

Адрес места жительства: ______________________________________________.

Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________________.

Почтовый адрес и адрес электронной почты: ____________________________.

Номер телефона: ______________________________________________________.

Основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об

индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей: _________________________________________.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________.

Данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального

предпринимателя на учет в налоговом органе: ______________________________.

Предоставление информации по вопросам лицензирования __________________

(указываются

___________________________________________________________________________

при необходимости просьбы, предусмотренные частью 2 статьи 13,

___________________________________________________________________________

частями 1.2, 5.1 и 6.2 статьи 14 Федерального закона

от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим

органом: _________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)

Приложение: 1. Копии документов согласно описи.

2. Опись прилагаемых документов.

___________ ______________________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

М.П.

(при наличии печати)

_______________________________________

(дата подписи и исходящий номер (при

_______________________________________

наличии), если готовится не на бланке

_______________________________________

письма индивидуального предпринимателя)