Приложение N 22. Заявление индивидуального предпринимателя о прекращении лицензируемого вида деятельности (Форма)

____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

____________________________________

(адрес в пределах места нахождения

____________________________________

лицензирующего органа)

Заявление

индивидуального предпринимателя о прекращении

лицензируемого вида деятельности

Прошу прекратить действие лицензии регистрационный N __________________

от__ _________ 20__ г., предоставленной ___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя, наименование и данные документа,

удостоверяющего его личность)

на осуществление __________________________________________________________

(лицензируемый вид деятельности)

в связи с намерением прекратить осуществление указанной деятельности.

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим

органом: _________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)

__________________ ____________________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

М.П.

(при наличии печати)

______________________________________________

(дата подписи и исходящий номер (при наличии),

______________________________________________

если готовится не на бланке письма

______________________________________________

индивидуального предпринимателя)