Приложение N 19. Заявление индивидуального предпринимателя о внесении изменений в реестр лицензий (Форма)

____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

____________________________________

(адрес в пределах места нахождения

____________________________________

лицензирующего органа)

Заявление

индивидуального предпринимателя о внесении изменений

в реестр лицензий

Прошу внести изменения в реестр лицензий в отношении лицензии

регистрационный N ______________ от __ ___________ 20__ г., предоставленной

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

___________________________________________________________________________

предпринимателя, наименование и данные документа, удостоверяющего

его личность)

на осуществление __________________________________________________________

(лицензируемый вид деятельности)

в связи с _________________________________________________________________

(основание (основания) для внесения изменений в реестр лицензий

___________________________________________________________________________

в соответствии с пунктами 8 - 11 части 1 статьи 18

__________________________________________________________________________.

Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

отдельных видов деятельности")

Адрес (адреса) места (мест), не предусмотренного (не предусмотренных)

реестром лицензий, в котором (которых) лицензиат намеревается осуществлять

лицензируемый вид деятельности (сведения указываются в случае подачи

заявления о внесении изменений в реестр лицензий по основанию,

предусмотренному пунктом 8 части 1 статьи 18 Федерального закона от 4 мая

2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"): ________.

Адрес (адреса) места (мест) осуществления лицензируемого вида

деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращено осуществление

лицензируемого вида деятельности, и дата, с которой фактически оно

прекращено (сведения указываются в случае подачи заявления о внесении

изменений в реестр лицензий по основанию, предусмотренному пунктом 8 части

1 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

отдельных видов деятельности"): __________________________________________.

Виды работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности,

которые лицензиат намеревается выполнять (оказывать) (сведения указываются

в случае подачи заявления о внесении изменений в реестр лицензий по

основанию, предусмотренному пунктом 9 части 1 статьи 18 Федерального закона

от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"):

__________________________________________________________________________.

Виды работ (услуг), выполнение (оказание) которых лицензиатом

прекращается (сведения указываются в случае подачи заявления о внесении

изменений в реестр лицензий по основанию, предусмотренному пунктом 9 части

1 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

отдельных видов деятельности"): __________________________________________.

Предоставление информации по вопросам лицензирования __________________

(указываются

___________________________________________________________________________

при необходимости просьбы, предусмотренные частями 4.1,

__________________________________________________________________________.

12.2 и 20 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности")

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим

органом: _________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)

Приложение: 1. Копии документов согласно описи.

2. Опись прилагаемых документов.

_________________________ __________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального

предпринимателя)

М.П.

(при наличии печати)

______________________________________________

(дата подписи и исходящий номер (при наличии),

______________________________________________

если готовится не на бланке письма

______________________________________________

индивидуального предпринимателя)

______________________________________________