Приложение N 9. Уведомление об отказе во внесении изменений в реестр лицензий (Форма)

Уведомление

об отказе во внесении изменений в реестр лицензий

(угловой штамп лицензирующего органа) _____________________________________

(полное или, в случае, если имеется,

_____________________________________

сокращенное наименование,

_____________________________________

организационно-правовая форма или

_____________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

лицензиата)

_____________________________________

(адрес в пределах места нахождения

_____________________________________

или места жительства лицензиата)

Уведомляем, что _______________________________________________________

(реквизиты приказа (распоряжения) лицензирующего органа

___________________________________________________________ принято решение

об отказе во внесении изменений в реестр лицензий)

об отказе во внесении изменений в реестр лицензий в связи с _______________

(мотивированное

___________________________________________________________________________

обоснование причин отказа со ссылкой на конкретные положения нормативных

___________________________________________________________________________

правовых актов и иных документов, являющихся основанием такого отказа, или,

__________________________________________________________________________.

если причиной отказа является установленное в ходе оценки несоответствие

лицензиата лицензионным требованиям, реквизиты акта оценки лицензиата)

___________________________________________ ___________________________

(уполномоченное лицо лицензирующего органа) (инициалы, фамилия)