Приложение N 18. Заявление юридического лица о внесении изменений в реестр лицензий (Форма)

____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

____________________________________

(адрес в пределах места нахождения

____________________________________

лицензирующего органа)

Заявление

юридического лица о внесении изменений в реестр лицензий

Прошу внести изменения в реестр лицензий в отношении лицензии

регистрационный N _____________ от __ ____________ 20__ г., предоставленной

___________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

_______________________________________________________________________

фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица)

на осуществление __________________________________________________________

(лицензируемый вид деятельности)

в связи с _________________________________________________________________

(основание (основания) для внесения изменений в реестр лицензий

___________________________________________________________________________

в соответствии с пунктами 1, 8 - 11 части 1 статьи 18

__________________________________________________________________________.

Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

отдельных видов деятельности")

Сведения о лицензиате или его правопреемнике (указываются в случае

подачи заявления о внесении изменений в реестр лицензий по основанию,

предусмотренному пунктом 1 части 1 статьи 18 Федерального закона от 4 мая

2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", при

наличии у лицензиата лицензии на осуществление одного из видов

деятельности, указанных в пунктах 1 - 3 части 1 статьи 12 Федерального

закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов

деятельности"): ___________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

__________________________________________________________________________;

в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма

юридического лица)

адрес в пределах места нахождения юридического лица: _________________;

почтовый адрес и адрес электронной почты: ____________________________;

номер телефона: ______________________________________________________;

основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________;

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц:

__________________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________;

данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на

учет в налоговом органе: _________________________________________________.

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица - правопреемника лицензиата)

___________________________________________________________________________

(является или не является (нужное указать)

организацией, находящейся под контролем иностранного инвестора или группы

лиц, в которую входит иностранный инвестор (сведения указываются в случае

подачи заявления о внесении изменений в реестр лицензий по основанию,

предусмотренному пунктом 1 части 1 статьи 18 Федерального закона от 4 мая

2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (за

исключением случая реорганизации юридического лица в форме преобразования),

при наличии у лицензиата лицензии на осуществление одного из видов

деятельности, указанных в пунктах 1 - 3 части 1 статьи 12 Федерального

закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов

деятельности").

Сведения о решении федерального органа исполнительной власти,

уполномоченного на выполнение функций по контролю за осуществлением

иностранных инвестиций в Российской Федерации, о согласовании установления

контроля иностранного инвестора или группы лиц, в которую входит

иностранный инвестор, над правопреемником лицензиата либо об отказе в

согласовании установления такого контроля (сведения указываются в случае

подачи заявления о внесении изменений в реестр лицензий по основанию,

предусмотренному пунктом 1 части 1 статьи 18 Федерального закона от 4 мая

2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (за

исключением случая реорганизации в форме преобразования), при наличии у

лицензиата лицензии на осуществление одного из видов деятельности,

указанных в пунктах 1 - 3 части 1 статьи 12 Федерального закона от 4 мая

2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", если

правопреемник указанного лицензиата является организацией, находящейся под

контролем иностранного инвестора или группы лиц, в которую входит

иностранный инвестор, при наличии указанного решения) ____________________.

Адрес (адреса) места (мест), не предусмотренного (не предусмотренных)

реестром лицензий, в котором (которых) лицензиат намеревается осуществлять

лицензируемый вид деятельности (сведения указываются в случае подачи

заявления о внесении изменений в реестр лицензий по основанию,

предусмотренному пунктом 8 части 1 статьи 18 Федерального закона

от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов

деятельности"): __________________________________________________________.

Адрес (адреса) места (мест) осуществления лицензируемого вида

деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращено осуществление

лицензируемого вида деятельности, и дата, с которой фактически оно

прекращено (сведения указываются в случае подачи заявления о внесении

изменений в реестр лицензий по основанию, предусмотренному пунктом 8 части

1 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

отдельных видов деятельности"): __________________________________________.

Виды работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности,

которые лицензиат намеревается выполнять (оказывать) (сведения указываются

в случае подачи заявления о внесении изменений в реестр лицензий по

основанию, предусмотренному пунктом 9 части 1 статьи 18 Федерального закона

от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"):

__________________________________________________________________________.

Виды работ (услуг), выполнение (оказание) которых лицензиатом

прекращается (сведения указываются в случае подачи заявления о внесении

изменений в реестр лицензий по основанию, предусмотренному пунктом 9 части

1 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

отдельных видов деятельности"): __________________________________________.

Предоставление информации по вопросам лицензирования __________________

(указываются

___________________________________________________________________________

при необходимости просьбы, предусмотренные частями 4.1, 12.2 и 20 статьи 18

__________________________________________________________________________.

Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

отдельных видов деятельности")

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим

органом: _________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)

Приложение: 1. Копии документов согласно описи.

2. Опись прилагаемых документов.

____________________________________ __________ ________________________

(руководитель постоянно действующего (подпись) (инициалы, фамилия)

____________________________________

исполнительного органа юридического

____________________________________

лица или иное лицо, имеющее право

____________________________________

действовать от имени этого

юридического лица)

М.П.

(при наличии печати)

______________________________________________

(дата подписи и исходящий номер (при наличии),

______________________________________________

если готовится не на бланке письма

юридического лица)

______________________________________________