Приложение N 23. Заявление об исправлении допущенных технических ошибок (Форма)

____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

____________________________________

(адрес в пределах места нахождения

____________________________________

лицензирующего органа)

Заявление об исправлении допущенных технических ошибок

Прошу исправить в реестре лицензий в отношении лицензии

регистрационный N ______________ от __ ___________ 20__ г., предоставленной

___________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

___________________________________________________________________________

в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма

___________________________________________________________________________

юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

___________________________________________________________________________

предпринимателя, наименование и данные документа, удостоверяющего

его личность)

на осуществление __________________________________________________________

(лицензируемый вид деятельности)

допущенные технические ошибки _____________________________________________

(указываются технические ошибки,

__________________________________________________________________________.

которые необходимо исправить в реестре лицензий)

Почтовый адрес и адрес электронной почты: ____________________________.

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим

органом: _________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)

____________________________________ __________ _______________________

(руководитель постоянно действующего (подпись) (инициалы, фамилия)

____________________________________

исполнительного органа юридического

____________________________________

лица или иное лицо, имеющее право

____________________________________

действовать от имени этого

юридического лица)

М.П.

(при наличии печати)

______________________________________________

(дата подписи и исходящий номер (при наличии),

______________________________________________

если готовится не на бланке письма

юридического лица)

или

___________________ ___________________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

М.П.

(при наличии печати)

______________________________________________

(дата подписи и исходящий номер (при наличии),

______________________________________________

если готовится не на бланке письма

______________________________________________

индивидуального предпринимателя)