Приложение N 16. Заявление юридического лица о предоставлении лицензии (Форма)

____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

____________________________________

(адрес в пределах места нахождения

____________________________________

лицензирующего органа)

Заявление

юридического лица о предоставлении лицензии

Прошу предоставить ____________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное

___________________________________________________________________________

наименование, в том числе фирменное наименование,

организационно-правовая форма юридического лица)

лицензию на осуществление _________________________________________________

(лицензируемый вид деятельности с указанием

__________________________________________________________________________.

выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый

вид деятельности)

Адрес в пределах места нахождения юридического лица: __________________

__________________________________________________________________________.

Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___

__________________________________________________________________________.

Почтовый адрес и адрес электронной почты: _____________________________

__________________________________________________________________________.

Номер телефона: ______________________________________________________.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц:

__________________________________________________________________________.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________.

Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на

учет в налоговом органе: _________________________________________________.

Предоставление информации по вопросам лицензирования __________________

(указываются

___________________________________________________________________________

при необходимости просьбы, предусмотренные частью 2 статьи 13,

__________________________________________________________________________.

частями 1.2, 5.1 и 6.2 статьи 14 Федерального закона

от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

___________________________________________________________________________

(является или не является (нужное указать)

организацией, находящейся под контролем иностранного инвестора или группы

лиц, в которую входит иностранный инвестор (сведения указываются

соискателем лицензии на осуществление одного из видов деятельности,

указанных в пунктах 1 - 3 части 1 статьи 12 Федерального закона от 4 мая

2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").

Сведения о решении федерального органа исполнительной власти,

уполномоченного на выполнение функций по контролю за осуществлением

иностранных инвестиций в Российской Федерации, о согласовании установления

контроля иностранного инвестора или группы лиц, в которую входит

иностранный инвестор, над юридическим лицом либо об отказе в согласовании

установления такого контроля (сведения указываются соискателем лицензии на

осуществление одного из видов деятельности, указанных в пунктах 1 -

3 части 1 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011. г. N 99-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности", являющимся организацией,

находящейся под контролем иностранного инвестора или группы лиц, в которую

входит иностранный инвестор, при наличии указанного решения) _____________.

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим

органом: _________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)

Приложение: 1. Копии документов согласно описи.

2. Опись прилагаемых документов.

_____________________________________ __________ ______________________

(руководитель постоянно действующего (подпись) (инициалы, фамилия)

_____________________________________

исполнительного органа юридического

_____________________________________

лица или иное лицо, имеющее право

_____________________________________

действовать от имени этого

юридического лица)

М.П.

(при наличии печати)

_____________________________________

(дата подписи и исходящий номер (при

_____________________________________

наличии), если готовится не на

бланке письма юридического лица)