Приложение N 11. Уведомление о приостановлении действия лицензии (Форма)

Уведомление

о приостановлении действия лицензии

(угловой штамп лицензирующего органа) _____________________________________

(полное или, в случае, если имеется,

_____________________________________

сокращенное наименование,

_____________________________________

организационно-правовая форма или

_____________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

лицензиата)

_____________________________________

(адрес в пределах места нахождения

_____________________________________

или места жительства лицензиата)

Уведомляем, что _______________________________________________________

(полное или, в случае, если имеется, сокращенное

___________________________________________________________________________

наименование, организационно-правовая форма или фамилия, имя,

отчество (при наличии) лицензиата)

приостановлено действие лицензии _________________________ на осуществление

(реквизиты лицензии)

___________________________________________________________________________

(наименование работ, услуг или место (места) выполнения работ, оказания

___________________________________________________________________________

услуг, которые составляют лицензируемый вид деятельности)

в связи с _________________________________________________________________

(решение суда или уполномоченного должностного лица

___________________________________________________________________________

лицензирующего органа о назначении административного наказания в виде

___________________________________________________________________________

административного приостановления деятельности лицензиата либо о

___________________________________________________________________________

привлечении лицензиата к ответственности за неисполнение в

___________________________________________________________________________

установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных

__________________________________________________________________________.

требований или решение лицензирующего органа о приостановлении действия

лицензии по основаниям, указанным в пунктах 3 - 6 части 1 статьи 20

и части 8 статьи 20.1 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности")

___________________________________________ ___________________________

(уполномоченное лицо лицензирующего органа) (инициалы, фамилия)