Приложение N 4. Заявление об аттестации эксперта, привлекаемого Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (территориальными органами) к осуществлению экспертизы в целях федерального государственного контроля (надзора) (Форма)

В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения

(территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения)

от

Заявление

об аттестации эксперта, привлекаемого Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (территориальными органами) к осуществлению экспертизы в целях федерального государственного контроля (надзора)

1. Прошу аттестовать меня в качестве эксперта, привлекаемого Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (территориальными органами) к осуществлению экспертизы в целях федерального государственного контроля (надзора)

2. В качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.

3. Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, в целях и объеме, необходимых для проведения аттестации, ведения Реестра экспертов, привлекаемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения) к осуществлению экспертизы в целях федерального государственного контроля (надзора) и опубликования моих персональных данных в Реестре.

Данное согласие действует со дня подписания мною согласия на обработку моих персональных данных до дня его отзыва в письменной форме путем направления в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения (территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения) соответствующего заявления непосредственно мною или заказным почтовым отправлением, либо в виде электронного документа, подписанного простой электронной подписью, через информационно-телекоммуникационные сети общего доступа, включая сеть "Интернет", по адресу электронной почты, либо посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (далее - Единый портал) <1>

4. Информацию об аттестации (об отказе в аттестации) прошу направить:

на бумажном носителе по адресу места жительства, указанному в настоящем заявлении;

в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении.

посредством Единого портала

(нужное подчеркнуть)

Приложения:

1. Копия документа о высшем образовании по специальности и удостоверения о повышении квалификации по заявленной области экспертизы на ___ л.;

2. Копия трудовой книжки или иного документа, подтверждающего стаж работы за весь период трудовой деятельности на ___ л.

Подпись заявителя _______________ фамилия, инициалы ______________

Дата составления заявления ___________________