Подготовлена редакция документа с изменениями, не вступившими в силу

Сведения о контролируемом лице

наименование юридического лица

идентификационный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер юридического лица

адрес юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений)

___________________________________________________________________________

(место (места) проведения контрольного (надзорного)

мероприятия с заполнением проверочного листа)

___________________________________________________________________________

(реквизиты решения контрольного (надзорного) органа

о проведении контрольного (надзорного) мероприятия,

подписанного уполномоченным должностным лицом контрольного

(надзорного) органа)

___________________________________________________________________________

(учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы должностного лица

контрольного (надзорного) органа, в должностные обязанности

которого входит осуществление полномочий по виду контроля

(далее - инспектор)