Приложение. Оценочный лист, в соответствии с которым Федеральной службой по надзору в сфере природопользования проводится оценка соответствия соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям при лицензировании деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности (Форма)

Оценочный лист,

в соответствии с которым Федеральной службой

по надзору в сфере природопользования проводится оценка

соответствия соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным

требованиям при лицензировании деятельности по сбору,

транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию,

размещению отходов I - IV классов опасности

___________________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта об утверждении

формы оценочного листа)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Росприроднадзора)

1. Форма проводимой оценки соответствия соискателя лицензии

(лицензиата) лицензионным требованиям <1>, регистрационный номер и дата

регистрации заявления о предоставлении лицензии (внесении изменений в

реестр лицензий):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Статус лица, в отношении которого проводится оценка соответствия

лицензионным требованиям (подчеркнуть нужное): соискатель лицензии,

лицензиат.

___________________________________________________________________________

3. Заявленные виды работ, составляющие лицензируемый вид деятельности

по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию,

размещению отходов I - IV классов опасности <2>:

___________________________________________________________________________

4. Полное и сокращенное (при наличии) наименование,

организационно-правовая форма юридического лица (в том числе иностранного

юридического лица), полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала

иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с

Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в

Российской Федерации" <3>; фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, наименование и реквизиты документа,

удостоверяющего его личность:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Адрес места нахождения юридического лица (адрес (местонахождение)

филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации),

адрес места жительства индивидуального предпринимателя, номер телефона,

адрес электронной почты:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Адрес (адреса) места (мест) осуществления лицензируемого вида

деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации,

обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности, который

намерен осуществлять соискатель лицензии (лицензиат) <4>:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Основной государственный регистрационный номер юридического лица

(ОГРН), основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН),

номер записи об аккредитации филиала иностранного юридического лица в

государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств

иностранных юридических лиц, дата внесения такой записи:

___________________________________________________________________________

8. Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица

территориального органа Росприроднадзора, проводящего оценку соответствия

соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о

соответствии соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям <5>: