Сведения о контролируемом лице

фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) индивидуального предпринимателя

наименование юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер

адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений)

___________________________________________________________________________

(место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия

с заполнением проверочного листа)

___________________________________________________________________________

(реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении

контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным

должностным лицом контрольного (надзорного) органа)

___________________________________________________________________________

(учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы должностного лица

контрольного (надзорного) органа, в должностные обязанности которого

в соответствии с положением о виде федерального государственного

контроля (надзора), должностным регламентом или должностной инструкцией

входит осуществление полномочий по виду федерального государственного

контроля (надзора), в том числе проведение контрольных (надзорных)

мероприятий, проводящего контрольное (надзорное) мероприятие

и заполняющего проверочный лист)