Приложение N 4. Акт об отстранении собаки от участия в спортивном соревновании

Приложение N 4

АКТ

об отстранении собаки от участия в спортивном соревновании

"____" __________ 20__ года

___________________________________________________________________________

(место проведения спортивного соревнования)

Мною, _________________________________________________, осуществляющим

(Ф.И.О. ветеринарного специалиста)

ветеринарное обслуживание ________________________________________________,

___________________________________________________________________________

(наименование спортивного соревнования)

в присутствии главного судьи ______________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

составлен акт об отстранении ______________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(животное(ые), кол-во голов, кличка, возраст и др. идентификационные

данные)

принадлежащего(их) _______________________________________________________,

(информация о владельце животного(ых))

от участия в спортивном соревновании на основании нижеследующего: _________

___________________________________________________________________________

(указать причины)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Акт составлен в _________ экземплярах.

Подписи:

Главный судья ____________________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Ветеринарный специалист __________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Владелец животного(ых) ___________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

С актом об отстранении ознакомлен, копию акта получил:

________________ _____________________________ "____" ____________ 20___ г.

(подпись) (Ф.И.О. владельца животного)