Приложение N 4. Оценочный лист, в соответствии с которым проводится оценка соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам на внутреннем водном транспорте, в морских портах (Форма)

Федеральная служба по надзору в сфере транспорта

Оценочный лист,

в соответствии с которым проводится оценка соответствия соискателя

лицензии или лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении

погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным

грузам на внутреннем водном транспорте, в морских портах

1. На основании: ______________________________________________________

(реквизиты решения уполномоченного должностного лица

лицензирующего органа, реквизиты нормативного

правового акта об утверждении формы оценочного листа)

была проведена оценка соответствия соискателя лицензии или лицензиата

лицензионным требованиям при осуществлении погрузочно-разгрузочной

деятельности применительно к опасным грузам на внутреннем водном

транспорте, в морских портах (далее соответственно - оценка соответствия,

погрузочно-разгрузочная деятельность).

2. В отношении: _______________________________________________________

(наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество

(при наличии) индивидуального предпринимателя)

3. По адресу/адресам: _________________________________________________

_______________________________________________________________________

(место проведения оценки соответствия с заполнением оценочного листа

и (или) указание на используемые юридическим лицом, индивидуальным

предпринимателем производственные объекты)

4. Оценочный лист составлен: __________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

_______________________________________________________________________

5. Должностное лицо, проводящее оценку соответствия и заполняющее

оценочный лист: ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

должностного лица, проводившего оценку соответствия

и заполняющее оценочный лист)

_______________________________________________________________________

6. Списки контрольных вопросов, ответы на которые должны

свидетельствовать о соответствии соискателя лицензии или лицензиата

лицензионным требованиям при выполнении работ:

1) по перегрузке опасных грузов на внутреннем водном транспорте с

одного транспортного средства на другое транспортное средство (одним из

которых является судно) непосредственно и (или) через склад, бункеровочную

базу (за исключением операций по бункеровке, паузке судна, а также

разгрузке судна в аварийной ситуации) (далее - работы по перегрузке опасных

грузов на внутреннем водном транспорте);

2) по перегрузке опасных грузов в морских портах с одного транспортного

средства на другое транспортное средство (одним из которых является судно)

непосредственно и (или) через склад, нефтебазу, бункеровочную базу (за

исключением операций по бункеровке, паузке судна, а также разгрузке судна в

аварийной ситуации) (далее - работы по перегрузке опасных грузов в морских

портах).