Проверочный лист (список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований), применяемый Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций и ее территориальными органами при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) за соблюдением требований в связи с распространением информации в информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (форма)

Проверочный лист

(список контрольных вопросов, ответы на которые

свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым

лицом обязательных требований), применяемый Федеральной

службой по надзору в сфере связи, информационных технологий

и массовых коммуникаций и ее территориальными органами

при осуществлении федерального государственного контроля

(надзора) за соблюдением требований в связи с распространением

информации в информационно-телекоммуникационных сетях,

в том числе в информационно-телекоммуникационной

сети "Интернет"

1. Наименование вида контроля, включенного в Единый реестр видов

федерального государственного контроля (надзора), регионального

государственного контроля (надзора), муниципального контроля: ____________.

2. Наименование контрольного (надзорного) органа: ____________________.

3. Реквизиты нормативного правового акта об утверждении формы

проверочного листа: приказ Федеральной службы по надзору в сфере связи,

информационных технологий и массовых коммуникаций от __________ N _______

"Об утверждении формы проверочного листа (списка контрольных вопросов,

ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении

контролируемым лицом обязательных требований), применяемого Федеральной

службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых

коммуникаций и ее территориальными органами при осуществлении федерального

государственного контроля (надзора) за соблюдением требований в связи с

распространением информации в информационно-телекоммуникационных сетях, в

том числе в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

4. Вид контрольного (надзорного) мероприятия: _________________________

5. Дата заполнения проверочного листа: ________________________________

6. Объект государственного контроля (надзора), в отношении которого

проводится контрольное (надзорное) мероприятие: ___________________________

7. Сведения о контролируемом лице:

фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина или индивидуального

предпринимателя: __________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика гражданина или

индивидуального предпринимателя и (или) основной государственный

регистрационный номер индивидуального предпринимателя: ____________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) гражданина или

индивидуального предпринимателя: __________________________________________

наименование юридического лица: _______________________________________

идентификационный номер налогоплательщика юридического лица и (или)

основной государственный регистрационный номер: ___________________________

адрес в пределах места нахождения юридического лица (его филиалов,

представительств, обособленных структурных подразделений):

___________________________________________________________________________

8. Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с

заполнением проверочного листа: ___________________________________________

9. Реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении

контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным

должностным лицом контрольного (надзорного) органа: _______________________

10. Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия: ______________

11. Должность, фамилия и инициалы должностного лица Роскомнадзора, в

должностные обязанности которого в соответствии с положением о виде

контроля, должностным регламентом входит осуществление полномочий по виду

контроля, в том числе проведение контрольных (надзорных) мероприятий,

проводящего контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный

лист: _____________________________________________________________________

12. Список контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных

требований, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении

контролируемым лицом обязательных требований: