Заявление о продлении срока действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (Примерная форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о продлении срока действия лицензии на осуществление

предпринимательской деятельности по управлению

многоквартирными домами

Прошу продлить срок действия лицензии на осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

___________________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии

___________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии - для юридического

лица, либо место жительства - для индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

либо индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии

___________________________________________________________________________

(номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

___________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

___________________________________________________________________________

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии

полностью)

настоящим Заявлением сообщаю, что в отношении меня отсутствует:

- неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере

экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие

преступления;

- административное наказание в виде дисквалификации для лиц, на которых

уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за

соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества

в многоквартирном доме;

- информация в реестре лиц, осуществляющих функции единоличного

исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована.

В отношении _______________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя

лицензии - юридического лица, либо фамилия, имя и (если

имеется) отчество соискателя лицензии - индивидуального

предпринимателя, а также реквизиты документа, удостоверяющего

личность индивидуального предпринимателя либо представителя

юридического лица (должностного лица), включая дату

и место рождения)

отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю

лицензии, в сводном федеральном реестре лицензий информации.

Прошу дополнительно выдать результат предоставления государственной услуги

на бумажном носителе в МФЦ: _______________

(да/нет)

По адресу: ________________________________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной

форме: _____________

(да/нет)

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии

полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без

использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а

именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также

на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях

проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4

части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации;

Дата заполнения: "__" _____________ 20__ г.