Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (Примерная форма)

Примерная форма

См. данную форму в MS-Word.

куда: _______________________________

(полное наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении действия лицензии на осуществление

предпринимательской деятельности по управлению

многоквартирными домами

Прошу прекратить действие лицензии на осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами

___________________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе

фирменное наименование лицензиата) - юридического лица, либо фамилия, имя и

(если имеется) отчество соискателя лицензии - индивидуального

предпринимателя, а также реквизиты документа, удостоверяющего личность

индивидуального предпринимателя либо представителя юридического лица

(должностного лица), включая дату и место рождения

___________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

либо индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

___________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика

___________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата:

Адрес электронной почты лицензиата:

Прошу дополнительно выдать результат предоставления государственной услуги

на бумажном носителе в МФЦ: ______________

(да/нет)

По адресу: ________________________________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре

лицензирования в электронной форме: ________________________________

(да/нет)

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии

полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без

использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а

именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также

на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях

проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4

части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения: "__" _____________ 20__ г.


(наименование должности должностного лица лицензиата)		(подпись)		(ФИО должностного лица лицензиата)