Приложение N 9. ПРЕДСТАВЛЕНИЕ К НАГРАЖДЕНИЮ НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ "ОТЛИЧНИК ЗДРАВООХРАНЕНИЯ"

Приложение N 9

к Приказу Минздрава России

от 23.12.2002 N 402

См. данную форму в MS-Word.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

К НАГРАЖДЕНИЮ НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ

"ОТЛИЧНИК ЗДРАВООХРАНЕНИЯ"

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Дата рождения _________________________________________________

3. Образование (когда, какое образовательное учреждение

окончил(а)) ______________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Место работы, занимаемая должность ____________________________

__________________________________________________________________

5. Стаж работы: общий _______________ в отрасли __________________

в данном коллективе ______________________________________________

6. Какими наградами награжден(а), дата и номер приказа Минздрава

России о награждении Почетной грамотой ___________________________

__________________________________________________________________

7. Домашний адрес, телефон (раб., дом.) __________________________

__________________________________________________________________

8. Номер протокола собрания трудового коллектива организации,

возбудившей ходатайство о награждении ____________________________

9. Характеристика (конкретные заслуги) ___________________________

__________________________________________________________________

10. Подпись руководителя организации, в штате которой состоит

награждаемый

М.П.