ФОРМА БЛАНКА ЗАЯВКИ НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ

НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПРАВА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАДИОЧАСТОТ

ДЛЯ ЦЕЛЕЙ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ТЕЛЕВИЗИОННЫХ ПРОГРАММ

С ПРИМЕНЕНИЕМ СИСТЕМЫ MMDS

Заявка

на участие в конкурсе на предоставление права использования

радиочастот для целей распределения телевизионных программ с

применением системы MMDS, проводимого на основании Положения о

проведении конкурса на предоставление права использования

радиочастот для целей распределения телевизионных программ с

применением систем MMDS, LMDS и MVDS, утвержденного Постановлением

Правительства Российской Федерации от 16.02.1999 N 179, в

соответствии с приказом Минсвязи России от __.__.200_ г. N _______

"__" _______________ г.

1. Заявитель _____________________________________________________

Местонахождение:

__________________________________________________________________

Почтовый адрес: __________________________________________________

Телефон ______________________ Факс ______________________________

Банковские реквизиты заявителя: р/с __________ в _________________

БИК ________________________________ к/с _________________________

ИНН ______________________________________________________________

Коды ОКПО _____________________ ОКОНХ ____________________________

Учредители юридического лица (наименование, юридический адрес

юридического лица или Ф.И.О. и паспортные данные гражданина,

телефон) _________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Населенные пункты (зона обслуживания оператора) _______________

__________________________________________________________________

С объявленными условиями конкурса согласен.

Заявитель ________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, должность)

_____________ (подпись)

М.П.