Приложение 5. Проверочный лист (список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требовании), применяемый Федеральной службой по надзору в сфере природопользования и ее территориальными органами при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в области обращения с животными (Форма)

4. Вид контрольного (надзорного) мероприятия:

5. Дата заполнения проверочного листа:

6. Объект федерального государственного контроля (надзора), в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие:

7. Сведения о контролируемом лице: фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина или индивидуального предпринимателя:

идентификационный номер налогоплательщика гражданина или индивидуального предпринимателя и (или) основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя:

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) гражданина или индивидуального предпринимателя:

наименование юридического лица:

идентификационный номер налогоплательщика юридического лица и (или) основной государственный регистрационный номер:

адрес юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений) по месту нахождения юридического лица:

8. Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с заполнением проверочного листа: ____________________________________________

9. Реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным должностным лицом контрольного (надзорного) органа:

дата _____________ N ____________________________________________________

должностное лицо, подписавшее решение:

10. Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия:

11. Должность, фамилия и инициалы должностного лица контрольного (надзорного) органа, в должностные обязанности которого в соответствии с положением о виде федерального государственного контроля (надзора), должностным регламентом или должностной инструкцией входит осуществление полномочий по виду федерального государственного контроля (надзора), в том числе проведение контрольных (надзорных) мероприятий, проводящего контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист (далее - инспектор): _____________