Приложение 3. Проверочный лист (список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований), применяемый Федеральной службой по надзору в сфере природопользования, ее территориальными органами, федеральными государственными бюджетными учреждениями, осуществляющими управление особо охраняемыми природными территориями федерального значения, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, которым переданы полномочия Российской Федерации по осуществлению федерального государственного охотничьего контроля (надзора), при осуществлении федерального государственного охотничьего контроля (надзора) (Форма)

4. Вид контрольного (надзорного) мероприятия:

5. Дата заполнения проверочного листа:

6. Объект федерального государственного контроля (надзора), в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие:

7. Сведения о контролируемом лице: фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина или индивидуального предпринимателя: ___________________________

идентификационный номер налогоплательщика гражданина или индивидуального предпринимателя и (или) основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя:

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) гражданина или индивидуального предпринимателя:

наименование юридического лица:

идентификационный номер налогоплательщика юридического лица и (или) основной государственный регистрационный номер:

адрес юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений) по месту нахождения юридического лица:

8. Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с заполнением проверочного листа: ____________________________________________

9. Реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным должностным лицом контрольного (надзорного) органа:

дата _____________ N ____________________________________________________

должностное лицо, подписавшее решение:

10. Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия:

11. Должность, фамилия и инициалы должностного лица контрольного (надзорного) органа, в должностные обязанности которого в соответствии с положением о виде федерального государственного контроля (надзора), должностным регламентом или должностной инструкцией входит осуществление полномочий по виду федерального государственного контроля (надзора), в том числе проведение контрольных (надзорных) мероприятий, проводящего контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист (далее - инспектор): _____________