Приложение 1. Специальная декларация

001

Стр. ---

Специальная декларация

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Наименование налогового органа, в который представляется декларация)

Сведения о декларанте <1>

Фамилия ______________________________________________________________

Имя ______________________________________________________________

Отчество <2> ______________________________________________________________

ИНН <3> ______________________________________________________________

Данная декларация составлена на ______ страницах с приложением документов и

(или) их копий на ______ листах

Достоверность сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:

Подпись _________________________ Дата __.__.____

Сведения о представлении декларации (заполняется работником налогового

органа)

Настоящая декларация представлена на ____ страницах с приложением

документов или их копий на ____ листах

Дата представления декларации __.__.____

Зарегистрирована за N __________________

______________________________________________ __________________________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

--------------------------------

<1> Дополнительные сведения о физическом лице (декларанте) заполняются

на странице 002.

<2> Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам

документа).

<3> Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ,

подтверждающий присвоение ИНН (свидетельство о постановке на учет в

налоговом органе, отметку в паспорте гражданина Российской Федерации), и

использующих ИНН наряду с персональными данными.

002

Стр. ---

Фамилия _______________________________________ И. __________ О. __________

1. Сведения о декларанте - физическом лице

Дата рождения __.__.____

Место рождения ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Гражданство ┌─┐ 1 - гражданин Российской Федерации

│ │ 2 - иностранный гражданин

└─┘ 3 - лицо без гражданства

Наименование страны гражданства (подданства) для иностранного гражданина

___________________________________________________________________________

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) для

иностранного гражданина ___________________________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность <1>

Вид документа, удостоверяющего личность, __________________________________

Серия ______________________ Номер ____________________________

Наименование органа, выдавшего документ, __________________________________

___________________________________________________________________________

________________________________________ Дата выдачи __.__.____

2. Адрес места жительства (места пребывания) на территории Российской

Федерации

┌─┐

________________________________________________ │ │ 1 - место жительства

└─┘ 2 - место пребывания

___________________________________________________________________________

3. Адрес места жительства в стране постоянного проживания иностранного

гражданина (лица без гражданства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

__________________________ ____________________

(подпись) (дата)

--------------------------------

<1> В случае заполнения иностранным гражданином реквизиты заполняются,

если это применимо.

Стр. ____________

Фамилия _______________________________________ И. __________ О. __________