Приложение N 3. Рапорт об осуществлении единовременной выплаты (Рекомендуемый образец)

Приложение N 3

к Порядку (п. 3)

Рекомендуемый образец

Федеральная служба безопасности Российской Федерации
от			,
	(фамилия, имя и отчество (при наличии)
проживающего(ей) по адресу: _____________
			,
документ, удостоверяющий личность (паспорт), серия ________ N ______________,
выданный
		(кем и когда выдан)
			,
телефон:

РАПОРТ

об осуществлении единовременной выплаты

Прошу рассмотреть вопрос об осуществлении мне единовременной выплаты в

связи с получением увечья (ранения, травмы, контузии) при участии в

проведении специальной военной операции на территории Донецкой Народной

Республики, Луганской Народной Республики и Украины (выполнении специальных

задач на территории Сирийской Арабской Республики) (нужное подчеркнуть).

Выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет N ___________

___________________________________________________________________________

(указываются номер банковского счета, наименование и реквизиты отделения

___________________________________________________________________________

(филиала) кредитной организации на территории Российской Федерации,

__________________________________________________________________________.

его место нахождения)

К рапорту прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________.

__ ____________ 20__ г.
		(подпись)

Подпись заявителя				заверяю.
		(фамилия, имя и отчество (при наличии)

Руководитель (начальник) органа федеральной службы безопасности
	(подпись)	(инициалы и фамилия)
М.П.

Правильность заполнения информации о банковском счете, наименовании и реквизитах отделения (филиала) кредитной организации на территории Российской Федерации проверил.
Начальник финансово-экономического подразделения
	(подпись)	(инициалы и фамилия)