Приложение N 1. Заявление об осуществлении единовременной выплаты (Рекомендуемый образец)

Приложение N 1

к Порядку (пункт 3),

утвержденному приказом ФСО России

от 11 марта 2022 г. N 29

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

Федеральная служба охраны Российской Федерации
от			,
	(фамилия, имя и отчество (при наличии)
проживающего(ей) по адресу:
			,
документ, удостоверяющий личность (паспорт), серия ______ N ___________,
выданный
		(кем и когда выдан)
			,
телефон:

ЗАЯВЛЕНИЕ

об осуществлении единовременной выплаты

Прошу рассмотреть вопрос об осуществлении мне единовременной выплаты в

связи с гибелью (смертью) _________________________________________________

(указывается родственное отношение

к погибшему(ей),

__________________________________________________________________________,

умершему(ей), его (ее) фамилия, имя и отчество (при наличии)

также прошу выплатить долю(и) единовременной выплаты, причитающуюся(щиеся)

несовершеннолетнему(ним) __________________________________________________

(указывается родственное отношение

__________________________________________________________________________.

к погибшему(ей), умершему(ей), фамилия, имя и отчество (при наличии),

дата рождения)

Единовременную выплату прошу произвести переводом на мой банковский

счет N ____________________________________________________________________

(номер банковского счета, наименование и реквизиты отделения

__________________________________________________________________________.

(филиала) кредитной организации на территории Российской Федерации,

его местонахождение)

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.
2.
3.

"__" ______________ 20__ г.
	(подпись)