Модуль: ограничение физической активности Н/О

Приходится находиться дома из-за состояния стоп	Нисколько по времени	Постоянно
Приходится оставаться в постели из-за состояния стоп	Нисколько по времени	Постоянно
Приходится ограничивать свою активность из-за состояния стоп	Нисколько по времени	Постоянно
Приходится использовать дома дополнительные средства передвижения из-за состояния стоп	Нисколько по времени	Постоянно
Приходится использовать на улице дополнительные средства передвижения из-за состояния стоп	Нисколько по времени	Постоянно

Имя __________________________________________

Дата _____\_____\________

Ключ (интерпретация):

Вопросник состоит из 23 пунктов, сгруппированных в 3 модуля: боль (9 вопросов), нарушение функции (9 вопросов) и ограничение физической активности (5 вопросов). Каждый параметр оценивается по визуальной аналоговой шкале. Значение ответа определяется путем сравнения расположения отметки с шаблоном, разделенным на 10 одинаковых сегментов, и оценивается от 0 до 9 баллов. На некоторые вопросы пациент может не отвечать и отметить их в графе "нет ответа". Расчет результата в каждом модуле производится отдельно по отношению к вопросам, на которые пациент ответил, в виде значения в диапазоне от 0 до 100. Общий результат рассчитывается как арифметическое среднее между результатами, полученными в каждом модуле, и представлен так же в формате от 0 до 100, где 100 соответствует наихудшему состоянию стоп. Оцениваемый интервал - 1 неделя.

Модуль: Нарушение активности Н/О Приложение Г2. Вопросник функциональных возможностей стопы и голеностопного сустава