2.5 Иные диагностические исследования

Рекомендуется всем пациентам с закрытой травмой груди проведение осмотра в кратчайшие сроки с момента поступления врачом - торакальным хирургом, врачом - травматологом-ортопедом, врачом-хирургом (в зависимости от наличия соответствующих специалистов в медицинской организации) [45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется всем пациентам с закрытой травмой груди консультация врача-терапевта и/или врача-кардиолога с целью дифференциальной диагностики при подозрении на ушиб сердца [45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется всем пациентам с закрытой травмой груди консультация врача - травматолога-ортопеда с целью дифференциальной диагностики при подозрении на травматическое повреждение грудного отдела позвоночника [45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется всем пациентам с закрытой травмой груди консультация врача-нейрохирурга с целью дифференциальной диагностики при подозрении на травматическое повреждение спинного мозга в грудном отделе позвоночного столба [45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется всех пациентов при их единовременном поступлении делить на медицинские группы исходя из принципов медицинской сортировки, и планировать лечение согласно данному разделению [45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: к первой группе относятся пациенты в крайне тяжелом состоянии с нарушениями витальных функций. Наиболее вероятны повреждения сердца, крупных сосудов, корня легкого, тяжелая сочетанная травма. Пациенты должны быть немедленно доставлены в операционную, где одновременно с реанимационными мероприятиями проводятся все необходимые исследования - осмотр и выявление клинических симптомов повреждения, рентгенография, ЭКГ, УЗИ плевральной и брюшной полости, эхо-кардиография. Задача диагностического этапа сводится лишь к определению стороны преимущественного поражения, видов и, при сочетанной травме, последовательности операционных доступов. Следует помнить, что основная задача - как можно быстрее начать операцию и выполнить окончательную остановку кровотечения. Ко второй группе следует отнести пациентов в тяжелом состоянии, но без нарушения жизненно важных функций. Диагностику и интенсивную терапию следует проводить в противошоковой операционной или в противошоковой палате. Обследование включает только необходимый минимум: осмотр, КТ органов грудной полости, ЭКГ, УЗИ плевральной и органов брюшной полости, эхокардиография, плевральная пункция или дренирование по показаниям. Дальнейшее обследование проводится после операции и стабилизации состояния пациента. К третьей группе относятся пациенты в состоянии средней тяжести, без жизнеугрожающих нарушений, со стабильной гемодинамикой. Обследование их проводится в шоковой операционной или противошоковой палате и включает все необходимые исследования (осмотр, КТ органов грудной полости или рентгенография легких, ЭКГ, общий (клинический) анализ крови и мочи и биохимический анализ крови общетерапевтический, УЗИ плевральной и брюшной полости, эхокардиография, плевральная пункция или дренирование по показаниям, эндоскопия по показаниям, консультации специалистов). Четвертая группа - пациенты в удовлетворительном состоянии. В приемном отделении проводятся все клинические и инструментальные исследования.

Рекомендуется у всех пациентов, находящихся в стабильном состоянии, начинать осмотр с физикальных и неинвазивных инструментальных методов [45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: диагностические исследования, выполняемые в стационаре на фоне противошоковых мероприятий, должны отличаться высокой чувствительностью и достоверностью при минимальных временных затратах. Объем и последовательность диагностических исследований зависят от механизма травмы и тяжести состояния пациента.

Рекомендуется у всех пациентов проводить точную топическую диагностику локализации не угрожающих жизни повреждений по окончании операций реанимационной направленности [45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при нестабильной гемодинамике в первую очередь следует выявить и устранить нарушения функции внешнего дыхания и продолжающееся кровотечение. При критическом состоянии пациента допустима посиндромная диагностика и выполнение реанимационных мероприятий и хирургических операций, направленных на ликвидацию синдромов, которые в короткие сроки могут повлечь смерть пациента.

Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на тяжелую ЗТГ проводить мониторинг функций жизненно важных систем организма с целью их контроля начиная с момента осмотра пациента до поступления в стационар, в зависимости от доступных возможностей и материально-технического оснащения [45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. Наиболее простые меры мониторинга включают следующие мероприятия.

1. Визуальная оценка: общее состояние пациента (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агональное состояние, клиническая смерть), цвет кожных покровов, оценку дыхания (частота, глубина и т.д.). Обязательно измерение температуры тела.

2. Дыхательный мониторинг: наличие или отсутствие дыхания, проводится оценка дыхания, выслушиваются аускультативные шумы, при наличии пульсоксиметра - измеряется сатурация, при наличии кардиомонитора - постоянная пульсоксиметрия.

3. Гемодинамический мониторинг: определение пульса на лучевой артерии (при невозможности - на сонных артериях), неинвазивное измерение артериального давления, частота пульса (ударов в минуту в среднем) на пульсоксиметре. При наличии кардиомонитора, проводится мониторинг частоты сердечных сокращений (ЧСС), кривая ЭКГ, пульсоксиметрия, при необходимости - проводится катетеризация (обычно лучевой) артерии и проводится измерение инвазивного АД.

4. Нейромониторинг: оценка общего неврологического статуса, оценка уровня сознания в динамике.

Рекомендуется всем пациентам с тяжелой закрытой травмой органов грудной клетки на этапе стационарного лечения проведение расширенного мониторинга, включая мониторирование электрокардиографических данных, неинвазивного измерения АД и ЧСС, сатурации (SpO2) с целью непрерывного мониторинга витальных функций [45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется всем пациентам с тяжелой закрытой травмой органов грудной клетки на этапе стационарного лечения в условиях нестабильной гемодинамики и потребности в вазопрессорной поддержке проведение (при наличии соответствующего оснащения) инвазивного измерения АД [45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. Показания для проведения (начала) гемодинамического мониторинга:

- тяжелое заболевание или повреждение сердечно-сосудистой и дыхательной систем с выраженными функциональными нарушениями;

- возрастные функциональные нарушения одной и более систем органов;

- острая массивная кровопотеря травматического и хирургического генеза (> 2,5 л);

- сепсис;

- шок или тяжелая гиповолемия любого генеза;

- дыхательная недостаточность (PaO2 < 60 мм рт. ст., SaO2 < 90% у пациента при спонтанном дыхании или PaO2/FiO2 < 300 мм рт. ст. у пациента на искусственной вентиляции легких (ИВЛ));

- острое почечное повреждение (мочевина > 20 ммоль/л, креатинин > 200 мкмоль/л).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется у всех пациентов с проводимой ИВЛ и вазопрессорной поддержкой проведение мониторинга функции сердца (сердечного выброса) методом эхокардиографии, а также оценка тканевого потребления кислорода, чувствительности к инфузионной терапии и оценка отека тканей в поздней фазе (в зависимости от технического оснащения службы реанимации и интенсивной терапии) [45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: для более тяжелых пациентов, которым проводится ИВЛ и вазопрессорная поддержка, методом выбора является эхокардиографическая оценка функции сердца. Для пациентов в сознании, на спонтанном дыхании и с вазопрессорной поддержкой также рекомендуют тест с пассивным поднятием ног для оценки динамики изменения сердечного выброса. Необходим комплексный подход к мониторингу гемодинамики при интенсивной терапии критических состояний с оценкой среднего АД, ЦВД и центральной венозной сатурации (ScvO2). Обязательна оценка чувствительности к инфузионной терапии (тест с подъемом ног, динамические параметры); оценка сердечного выброса вместе с тканевым потреблением кислорода (S(c)vO2, артерио-венозная разница (Da-vO2)); оценка отека тканей в поздней фазе - индекс внесосудистой воды легких; достоверная оценка преднагрузки.

Рекомендуется у всех пациентов с закрытой травмой груди проведение дыхательного мониторинга в непрерывном режиме, включая (в зависимости от оснащения медицинской организации соответствующим оборудованием) все или некоторые (доступные для измерения) параметры и методы: пульсоксиметрию, определение парциального давления кислорода в мягких тканях (оксиметрию), капнографию, графический мониторинг механических свойств легких в процессе искусственной вентиляции легких, дыхательный объем, частоту дыхания, минутный объем вентиляции легких, пиковое давление в дыхательных путях, податливость легких (compliance) [45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).