Приказ ФФОМС от 09.02.2022 N 12н "Об утверждении формы, порядка и сроков представления отчетности об использовании предоставленного в 2021 году межбюджетного трансферта бюджету субъекта Российской Федерации и бюджету г. Байконура в целях финансового...

Приложение N 2. Отчет о достижении значения результата предоставления межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования (Форма (годовая))

Приложение N 2

к приказу Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 09.02.2022 N 12н

Форма

Отчет

о достижении значения результата предоставления межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования

Коды

на "__" _______ 20__ г.

Дата

Наименование субъекта Российской Федерации

(г. Байконура)

по ОКТМО

Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации (администрации

г. Байконура)

по Сводному реестру

Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования

по Сводному реестру

Наименование межбюджетного трансферта

НР

Периодичность

годовая

Наименование результата предоставления иного межбюджетного трансферта

Единица измерения

Код строки

Плановое значение <*>

Фактически достигнутое значение (на отчетную дату)

Отклонение от установленного значения

Наименование

код по ОКЕИ

в абсолютных величинах

в процентах

1

2

3

4

5

6

7

8

Количество оплаченных (частично оплаченных) в 2021 году случаев оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения, (стр. 110 + стр. 120)

штука

796

100

в том числе:

оказанной застрахованным лицам медицинскими организациями субъекта Российской Федерации (г. Байконура), на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, всего

штука

796

110

X

X

X

из них:

с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (U07.1, U07.2 <**>)

штука

796

111

X

X

X

оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации

(г. Байконура), на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, всего

штука

796

120

X

X

X

из них:

с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (U07.1, U07.2 <**>)

штука

796

121

X

X

X

Руководитель (уполномоченное лицо)

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Исполнитель

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

(телефон)

"__" ______________ 202_ г.

--------------------------------

<*> Соответствующее значению результата предоставления иного межбюджетного трансферта, установленного соглашением, заключенным между Министерством здравоохранения Российской Федерации и высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации или администрацией г. Байконура, о предоставлении иного межбюджетного трансферта.

<**> Код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.

III.III. Сведения об объеме финансового обеспечения медицинской помощи, тарифы на оплату которой увеличены после 1 декабря 2021 года Приложение N 3. Порядок и сроки представления отчетности об использовании предоставленного в 2021 году межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования