Приложение N 8. Акт возврата проб (образцов) (форма)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной службы

по ветеринарному и фитосанитарному надзору)

АКТ ВОЗВРАТА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ)

N __________________ "__" ______ 20__ г.

В связи с необходимостью возврата отобранных проб (образцов), не

утративших потребительских свойств и соответствующих установленным

требованиям к их качеству по результатам испытаний, экспертиз, по истечении

шести месяцев после завершения испытаний, экспертиз в соответствии с

Протоколом отбора проб N _____, составленного "__" ______ 20__ г.,

должностным лицом Россельхознадзора (территориального органа) _____________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в

области обращения с животными _____________________________________________

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

проведен возврат проб (образцов) контролируемому лицу _____________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации (фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя)

по адресу: ________________________________________________________________

Перечень проб (образцов), которые возвращены

Основная характеристика проб (образцов) на момент возврата:

вид упаковки ____________________________________________________________,

условия хранения (температура, влажность): ______________________________,

результаты внешнего осмотра: _____________________________________________.

Подписи:

должностного лица _____________ _____________________________________

Россельхознадзора (подпись) (расшифровка подписи)

(территориального

органа)

лиц, присутствовавших _____________ _____________________________________

при возврате (подпись) (расшифровка подписи)

_____________ _____________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Акт составлен в 2 экземплярах:

1 экземпляр - контролируемому лицу,

2 экземпляр - территориальному органу Россельхознадзора.

Экземпляр акта получил:

"__" _________ 20__ г. ____________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица,

либо его представителя)