Приложение N 5. Протокол отбора проб (образцов) (форма)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной службы

по ветеринарному и фитосанитарному надзору)

ПРОТОКОЛ ОТБОРА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ)

N __________________ "__" ______ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(место составления протокола)

В соответствии с решением Россельхознадзора о проведении контрольного

(надзорного) мероприятия от "__" __________ 20__ N _____________ в рамках

проведения федерального государственного контроля (надзора) в области

обращения с животными _____________________________________________________

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

должностными лицами Россельхознадзора (территориального органа):

1. ___________________________________________________________________,

2. ___________________________________________________________________,

3. ___________________________________________________________________.

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

в присутствии следующих лиц:

1. ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

2. ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

3. ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - представителя

юридического лица (индивидуального предпринимателя), иных лиц,

присутствующих при отборе проб (образцов), реквизиты документа,

подтверждающего личность, а также подтверждающего полномочия

представителя, телефон)

Произведен отбор проб (образцов):

в ________________________________________________________________________,

(наименование организации (фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя), ИНН, ОГРН (ОГРИП)

по адресу: _______________________________________________________________,

с использованием методик или технических средств __________________________

в целях проведения испытаний, экспертиз в _________________________________

(наименование

экспертной организации)

расположенной: ____________________________________________________________

(адрес в пределах места нахождения экспертной организации)

Перечень проб (образцов):

Основная характеристика проб (образцов) на момент отбора:

вид упаковки _____________________________________________________________,

условия хранения (температура, влажность): _______________________________.

результаты внешнего осмотра: _____________________________________________.

Пробы (образцы) опечатаны ярлыком обеспечения сохранности упаковки с

соответствующей маркировкой и подписями присутствующих лиц и прилагаются к

настоящему протоколу.

Информация о направлении результатов испытаний, экспертиз

контролируемому лицу по адресу электронной почты/почтовому адресу:

___________________________________________________________________________

(адрес электронной почты или почтовый адрес)

Информация о необходимости возврата отобранных проб (образцов), не

утративших потребительских свойств и соответствующие установленным

требованиям к их качеству по результатам испытаний, экспертиз, по истечении

шести месяцев после завершения испытаний, экспертиз: ______________________

(ДА/НЕТ)

Присутствующим лицам разъяснены их права и обязанности, предусмотренные

законодательством Российской Федерации.

Заявления, замечания, ходатайства, поступившие во время взятия проб

(образцов) ________________________________________________________________

Подписи:

должностных лиц _____________ _____________________________________

Россельхознадзора (подпись) (расшифровка подписи)

(территориального

органа)

_____________ _____________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_____________ _____________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

лиц, присутствовавших

при отборе проб _____________ _____________________________________

(образцов) (подпись) (расшифровка подписи)

_____________ _____________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_____________ _____________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

контролируемого лица _____________ _____________________________________

или его представителя (подпись) (расшифровка подписи)

_____________ _____________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Протокол составлен в 3 экземплярах:

1 экземпляр - контролируемому лицу,

2 экземпляр - экспертной организации с приложением отобранных проб

(образцов),

3 экземпляр - территориальному органу Россельхознадзора.

Экземпляр протокола получил:

"__" _________ 20__ г. ____________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица,

либо его представителя)