Приложение N 9. Акт о факте непредставления (несвоевременного представления) документов и материалов, запрошенных при проведении контрольных (надзорных) мероприятий (форма)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной службы

по ветеринарному и фитосанитарному надзору)

АКТ

о факте непредставления (несвоевременного представления)

документов и материалов, запрошенных при проведении

контрольных (надзорных) мероприятий

N __________________ "__" ______ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(место составления)

должностными лицами Россельхознадзора (территориального органа):

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в

области обращения с животными _____________________________________________

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

составлен акт о том, что по запросу

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица направившего запрос)

от "__" ___________ 20__ г. N ____ (при наличии) о предоставлении к дате

"__" _____ 20__ г. следующих документов и материалов при проведении

контрольных (надзорных) мероприятий: ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование документов, материалов, информации)

по состоянию на дату "__" ______ 20___ г. контролируемым лицом

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (наименование

организации), адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

гражданина, адрес в пределах места нахождения организации, ИНН, ОГРН

(ОГРИП)

запрашиваемые документы ___________________________________________________

(не представлены/несвоевременно

представлены/представлены не в полном объеме):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(соответствующие документы и материалы)

Подписи:

должностных лиц _____________ _____________________________________

Россельхознадзора (подпись) (расшифровка подписи)

(территориального

органа)

_____________ _____________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Акт составлен в 2 экземплярах:

1 экземпляр - контролируемому лицу,

2 экземпляр - территориальному органу Россельхознадзора.

Экземпляр акта получил:

"__" _________ 20__ г. ____________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица,

либо его представителя)