Приложение N 4. Протокол опроса (форма)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной службы

по ветеринарному и фитосанитарному надзору)

ПРОТОКОЛ ОПРОСА

N __________________ "__" ______ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(место составления протокола)

должностными лицами Россельхознадзора:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

с ___ час. ____ мин. по _____ час. ______ мин.

проведен опрос следующего лица:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - представителя

юридического лица (индивидуального предпринимателя), иных присутствующих

лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а также подтверждающего

полномочия представителя или его профессиональную компетенцию, телефон)

в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в

области обращения с животными _____________________________________________

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

В результате опроса получена следующая устная информация, имеющая значение

для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных

требований, от контролируемого лица или его представителя и иных лиц,

располагающих такой информацией:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Достоверность изложенных мной сведений подтверждаю ________________________

(подпись опрашиваемого лица)

Подписи:

должностных лиц _____________ _____________________________________

Россельхознадзора (подпись) (расшифровка подписи)

(территориального

органа)

_____________ _____________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

опрашиваемого лица _____________ _____________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Экземпляр протокола получил:

"__" _________ 20__ г. ____________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица,

либо его представителя)