Приложение N 10. Акт о невозможности проведения опроса должностных лиц и (или) работников контролируемого лица, об ограничении доступа в помещения, о воспрепятствовании иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия (форма)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной службы

по ветеринарному и фитосанитарному надзору)

АКТ

о невозможности проведения опроса должностных лиц

и (или) работников контролируемого лица, об ограничении

доступа в помещения, о воспрепятствовании иным мерам

по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия

N __________________ "__" ______ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(место составления)

В соответствии с решением Россельхознадзора (территориального органа) о

проведении контрольного (надзорного) мероприятия по федеральному

государственному контролю (надзору) в области обращения с животными

___________________________________________________________________________

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

от __________________________________ N ___________________________________

с "__" __________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г

назначено поведение контрольного (надзорного) мероприятия:

___________________________________________________________________________

в отношении контролируемого лица: _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (наименование

организации), уполномоченных лиц организации (индивидуального

предпринимателя), ИНН)

по адресу _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается адрес места осуществления деятельности ИП или организации

(филиалы, представительства, обособленные структурные подразделения)

должностными лицами Россельхознадзора (территориального органа):

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

в присутствии контролируемого лица (представителя):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - представителя

юридического лица (индивидуального предпринимателя), иных присутствующих

лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а также подтверждающего

полномочия представителя или его профессиональную компетенцию, телефон)

в присутствии следующих лиц (понятых, специалиста, переводчика):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту

жительства (пребывания) гражданина, реквизиты документа, удостоверяющего

личность, реквизиты документа, подтверждающего его профессиональную

компетенцию, место работы)

с использованием технических средств ______________________________________

(наименование и модель

фото (видео) аппаратуры)

Установлено:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(невозможность провести опрос должностных лиц и (или) работников

контролируемого лица, ограничения доступа в помещения, воспрепятствования

иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия, иное)

По причине:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

К акту прилагаются:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи:

должностного лица _____________ _____________________________________

Россельхознадзора (подпись) (расшифровка подписи)

(территориального

органа)

присутствующих лиц _____________ _____________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_____________ _____________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

контролируемого лица _____________ _____________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Экземпляр акта получил:

"__" _________ 20__ г. ____________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица,

либо его представителя)