Приложение N 7. Протокол инструментального обследования (форма)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной службы

по ветеринарному и фитосанитарному надзору)

ПРОТОКОЛ

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

N __________________ "__" ______ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(место составления протокола)

должностным лицом Россельхознадзора (территориального органа)

(специалистом):

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы инспектора или специалиста,

имеющего допуск к работе)

с ___ час. ____ мин. по _____ час. ______ мин.

с участием контролируемого лица:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - представителя

юридического лица (индивидуального предпринимателя), иных присутствующих

лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а также подтверждающего

полномочия представителя или его профессиональную компетенцию, телефон)

в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в

области обращения с животными _____________________________________________

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

по адресу в пределах места нахождения контролируемого лица (его филиалов,

представительств, обособленных структурных подразделений) либо по адрес в

пределах места нахождения производственного объекта _______________________

___________________________________________________________________________

(адрес в пределах места нахождения (осуществления деятельности)

обследован ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(объект обследования)

с использованием специального оборудования и (или) технических приборов для

определения фактических значений, показателей, действий (событий) а также

подтверждения соответствия продукции (товаров) обязательным требованиям ___

___________________________________________________________________________

(вид используемого оборудования, модель, иные идентификационные

признаки, дата поверки, реквизиты сертификата, информационной системы,

программного средства)

Методики инструментального обследования: __________________________________

Результат инструментального обследования: _________________________________

__________________________________________________________________________,

нормируемое значение показателей, подлежащих контролю при проведении

инструментального обследования, ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Выводы о соответствии полученных показателей установленным нормам, иные

сведения, имеющие значение для оценки результатов инструментального

обследования ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи:

должностного лица _____________ _____________________________________

Россельхознадзора (подпись) (расшифровка подписи)

(территориального

органа) (специалиста)

контролируемого лица _____________ _____________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Экземпляр протокола получил:

"__" _________ 20__ г. ____________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица,

либо его представителя)