Приложение N 8. Протокол инструментального обследования (форма)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной службы

по ветеринарному и фитосанитарному надзору)

ПРОТОКОЛ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

N ____________ "__" ________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(место составления протокола)

должностным лицом Россельхознадзора (территориального органа)

(специалистом):

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы инспектора

или специалиста, имеющего допуск к работе)

с _____ час. _____ мин. по _____ час. _____ мин.

с участием контролируемого лица:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица

- представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя),

иных присутствующих лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность,

а также подтверждающего полномочия представителя

или его профессиональную компетенцию, телефон)

в рамках проведения федерального государственного ветеринарного контроля

(надзора) _________________________________________________________________

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

по месту нахождения контролируемого лица (его филиалов,

представительств, обособленных структурных подразделений) либо по месту

нахождения производственного объекта ______________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес в пределах места нахождения (осуществления деятельности)

обследован ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(объект обследования)

с использованием специального оборудования и (или) технических приборов для

определения фактических значений, показателей, действий (событий), а также

подтверждения соответствия продукции (товаров) обязательным требованиям ___

___________________________________________________________________________

(вид используемого оборудования, модель, иные

идентификационные признаки, дату поверки, реквизиты

сертификата, информационной системы, программного средства)

методики инструментального обследования: __________________________________

Результат инструментального обследования: _________________________________

___________________________________________________________________________

________________, нормируемое значение показателей, подлежащих контролю при

проведении инструментального обследования, ________________________________

___________________________________________________________________________

Выводы о соответствии полученных показателей установленным нормам, иные

сведения, имеющие значение для оценки результатов инструментального

обследования ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи:

должностного лица _________ _____________________

Россельхознадзора (подпись) (расшифровка подписи)

(территориального

органа) (специалиста)

контролируемого лица _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Экземпляр протокола получил:

"__" ________________ 20__ г. _____________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы

контролируемого лица либо его представителя)