Перечень проб (образцов), которые возвращены

N п/п	Наименование, идентификационные признаки проб (образцов)	Производитель, страна	Номер серии	Количество возвращенных проб (образцов)	Примечание
1	2	3	4	5	6

Основная характеристика проб (образцов) на момент возврата:

вид упаковки _____________________________________________________________,

условия хранения (температура, влажность): _______________________________,

результаты внешнего осмотра: _____________________________________________.

Подписи:

должностного лица

Россельхознадзора _________ _____________________

(территориального (подпись) (расшифровка подписи)

органа)

лиц, присутствовавших

при возврате _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Акт составлен в 2 экземплярах:

1 экземпляр - контролируемому лицу,

2 экземпляр - территориальному органу Россельхознадзора.

Экземпляр акта получил:

"__" ________________ 20__ г. _____________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы

контролируемого лица либо его представителя)