Приложение N 10. Акт о факте непредставления (несвоевременного представления) документов и материалов, запрошенных при проведении контрольных (надзорных) мероприятий (форма)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной службы

по ветеринарному и фитосанитарному надзору)

АКТ

о факте непредставления (несвоевременного представления)

документов и материалов, запрошенных при проведении

контрольных (надзорных) мероприятий

N ____________ "__" ________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(место составления)

должностными лицами Россельхознадзора (территориального органа):

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

в рамках проведения федерального государственного ветеринарного контроля

(надзора) _________________________________________________________________

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

составлен акт о том, что по запросу

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), лица направившего запрос)

от "__" ________ 20__ г. N ___ (при наличии) о предоставлении к дате

"__" ________ 20__ г. следующих документов и материалов при проведении

контрольных (надзорных) мероприятий: ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются наименования документов, материалов, информации)

по состоянию на дату "__" ________ 20__ г. контролируемым лицом

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (наименование

организации), адрес регистрации по месту жительства

(пребывания) гражданина, адрес в пределах места

нахождения организации, ИНН, ОГРН (ОГРИП)

запрашиваемые документы ___________________________________________________

(не представлены/несвоевременно представлены/представлены не в полном

объеме):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются соответствующие документы и материалы)

Подписи:

должностных лиц _________ _____________________

Россельхознадзора (подпись) (расшифровка подписи)

(территориального

органа)

_________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Акт составлен в 2 экземплярах:

1 экземпляр - контролируемому лицу,

2 экземпляр - территориальному органу Россельхознадзора.

Экземпляр акта получил:

"__" ________________ 20__ г. _____________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы

контролируемого лица либо его представителя)