Приложение N 7. Протокол испытания (форма)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной службы

по ветеринарному и фитосанитарному надзору)

ПРОТОКОЛ ИСПЫТАНИЯ

N ____________ "__" ________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(место составления протокола)

должностным лицом Россельхознадзора (территориального органа)

(специалистом): ___________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы инспектора

или специалиста, имеющего допуск к работе)

с _____ час. _____ мин. по _____ час. _____ мин.

по месту нахождения Россельхознадзора (территориального органа)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес)

в рамках проведения федерального государственного ветеринарного контроля

(надзора) _________________________________________________________________

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

проведено испытание _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(предмет испытания - пробы (образцы), продукция (товары), иные предметы

и материалы, характерные признаки, их количество либо массу)

с использованием специального оборудования и (или) технических приборов

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(вид используемого оборудования, модель, иные идентификационные

признаки, дату поверки, реквизиты сертификата, информационной

системы, программного средства)

контролируемое лицо:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица

- представителя юридического лица (индивидуального

предпринимателя), иных присутствующих лиц, реквизиты документа,

подтверждающего личность, а также подтверждающего полномочия

представителя или его профессиональную компетенцию, телефон)

Результат испытания и оценка соблюдения контролируемым лицом обязательных

требований ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи:

должностного лица _________ _____________________

Россельхознадзора (подпись) (расшифровка подписи)

(территориального

органа) (специалиста)

С результатами испытания согласен

Подпись _________ _____________________

контролируемого лица (подпись) (расшифровка подписи)

С результатами испытания не согласен и прошу провести альтернативное

испытание (если Положением о виде контроля предусмотрен порядок

альтернативного испытания в случае несогласия контролируемого лица с

результатами испытания)

Подпись _________ _____________________

контролируемого лица (подпись) (расшифровка подписи)

Экземпляр протокола получил:

"__" ________________ 20__ г. _____________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы

контролируемого лица либо его представителя)