Приложение N 3. Свидетельство о страховании или об ином финансовом обеспечении гражданской ответственности за ущерб от загрязнения нефтью

СВИДЕТЕЛЬСТВО

CERTIFICATE

О СТРАХОВАНИИ ИЛИ ОБ ИНОМ ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ

OF INSURANCE OR OTHER FINANCIAL SECURITY IN RESPECT

ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА УЩЕРБ

ОТ ЗАГРЯЗНЕНИЯ НЕФТЬЮ

OF CIVIL LIABILITY FOR OIL POLLUTION DAMAGE

Выдано в соответствии с положениями статьи VII Международной

конвенции

Issued in accordance with the provisions of Article VII of

the International Convention

о гражданской ответственности за ущерб от загрязнения нефтью 1992

года.

on Civil Liability for Oil Pollution Damage, 1992.

┌────────┬─────────────────────┬──────────────────┬──────────────┐

│Название│Регистрационный номер│ Порт регистрации │Наименование и│

│ судна │ или позывной сигнал │ │адрес собст- │

│ │ │ │венника судна │

│ │ │ │ │

│ Name │Distinctive number or│ Port of registry │ Name and │

│of ship │ letters │ │ address of │

│ │ │ │ owner │

├────────┼─────────────────────┼──────────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │

└────────┴─────────────────────┴──────────────────┴──────────────┘

Настоящим удостоверяется, что названное выше судно имеет

страховой полис или

This is to certify that there is in force in respect of the

above-named ship a policy of

иное финансовое обеспечение, удовлетворяющее требованиям статьи

VII Международной

insurance or other financial security satisfying the requirements

of Article VII of the International

конвенции о гражданской ответственности за ущерб от загрязнения

нефтью 1992 года.

Convention on Civil Liability for Oil Pollution Damage, 1992.

Вид обеспечения ..................................................

Type of Security

Срок действия обеспечения ........................................

Duration of Security

Наименование и адрес страховщика (страховщиков) и/или лица (лиц),

предоставивших финансовое обеспечение

Name and Address of the Insurer(s) and/or Guarantor(s)

Наименование .....................................................

Name

Адрес ............................................................

Address

Настоящее свидетельство действительно до .................

This certificate is valid until

Выдано в .................... ..............................

(Место) (Place) (Дата) (Date)

Issued at on

М.П. ..........................................................

Руководитель Государственной службы морского флота

Министерства транспорта Российской Федерации

Head of the State Maritime Administration

of the Ministry of Transport of the Russian Federation