![00000045.png](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAEQAAAA7BAMAAAAwSTGVAAAAMFBMVEV2MzecmZp3Y2RkOH7aMDTT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)
|
ФЕДЕРАЦИЯ БОКСА РОССИИ
|
ДЕПАРТАМЕНТ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО БОКСА
|
Федерация бокса России
Лужнецкая наб., 8
119671, Москва
Российская Федерация
Тел.: +7 495 637 09 36
e-mail: profbox@rusboxing.ru
|
![00000046.png](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAEMAAABABAMAAACzcNfuAAAAMFBMVEUgQFqPqL5SboLK3Olbgacn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)
|
АНКЕТА УЧАСТНИКА
|
Фамилия, Имя, Отчество ____________________________________________________
|
|
|
Дата рожд. _______________________________
|
Менеджер ______________________
|
день, месяц, год
|
|
Гражданство: _____________________________
|
Секундант ______________________
|
|
|
Город ___________________________________
|
Лицензия ФБР N ________________
|
|
(если иная, указать)
|
Страховое свидетельство ___________________
|
Вес кг _________ Рост см __________
|
|
|
|
ДА/НЕТ
|
|
при необходимости пояснить
|
Дата последнего боя, результат
|
|
Беспокоит ли Вас что-либо в состоянии здоровья (головные боли или головокружение, расстройство зрения, др.), может ли что-либо помешать Вашему участию в матче?
|
|
Какие заболевания или травмы Вы перенесли в период 120 дней до этого боя?
|
|
Перенесли ли Вы нокаут/нокдаун в период 120 дней до этого боя
Рекомендации врача по этому поводу.
|
|
Какие мед. препараты, витамины, средства сгонки веса
Вы применяли в период 120 дней до этого боя?
|
|
Ваш вес за 7 дней до этого боя
|
|
Дата последнего КТ/MRI головного мозга
|
|
Известно ли Вам о том, что во время боя разрешены только чистая вода, раствор адреналина 1/1000 и белый вазелин?
|
|
Знаете ли Вы правила антидопингового контроля и готовы ли пройти тест?
|
|
Имеете ли Вы письменные (нерасторгнутый контракт) или устные обязательства, препятствующие Вашему участию в бое?
|
|
|
Я, нижеподписавшийся боксер, понимаю степень риска и принимаю на себя ответственность за возможное причинение ущерба здоровью в результате моего участия в матче. Подтверждаю наличие у меня свидетельства о медицинском страховании в случае травм на ринге.
|
|
Дата _________________ Подпись ____________________
|
|
Заключение врача о допуске к бою: _____________________________________
|
|
Фамилия врача _______________________
|
Подпись _________________________
|
|
Зафиксированный вес _________________
|
Супервайзер _____________________
|
|
Рекомендации врача после боя: _______________________________________________
Я _________________________________________
старший секундант боксера ___________________________________________
принимаю на себя ответственность за решение о выходе боксера на ринг, контроль состояния боксера во время боя, а также за своевременный отказ от продолжения боя в случае неудовлетворительного состояния боксера _____" _______________ 201_ г.
|