Приложение N 1. Предварительная заявка

Приложение N 1

СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ

Руководитель органа Исполнительной Руководитель региональной спортивной

власти субъекта Российской Федерации федерации по виду спорта "тхэквондо"

в области физической

культуры и спорта подпись ________ (фамилия, инициалы)

подпись ________ (фамилия, инициалы) М.П.

М.П.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА

на участие в _____________________________________________________

(наименование соревнований)

от _______________________________________________________________

(республика, край, область, федеральный округ)

N п/п

Ф.И.О. (полностью)

Дата рождения (полностью)

Спортивный разряд, звание

Весовая категория

Субъект Российской Федерации, город

Федеральный округ

ФСО (вед-во)

ДЮСШ, УОР, СДЮШОР, ШВСМ, спорт. клуб и т.д.

Ф.И.О. тренера (полностью)

По возрастанию ВК

мужчины

женщины

Представитель команды (тренер) (ФИО полностью)

Врач _______________

М.П.