Приложение 3
к Инструкции (пункт 1), утвержденной приказом Федерального агентства правительственной связи и информации при Президенте Российской Федерации
от 29.01.2003 № 13

(наименование должности руководителя федерального органа правительственной связи и информации, воинское звание, инициалы, фамилия)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня,  		,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ую) по адресу:  		, в

состав участников федеральной целевой программы “Государственные жилищные сертификаты” и выдать мне государственный жилищный сертификат для приобретения жилья в  

		.
(наименование субъекта Российской Федерации и населенного пункта, где желает приобрести жилье)
Состав семьи:
супруга (супруг)				года рождения,	
	(фамилия, имя, отчество)				
проживает по адресу:  	;

дети:				года рождения,	
	(фамилия, имя, отчество)				
проживает по адресу:  		,

			года рождения,	
(фамилия, имя, отчество)				
проживает по адресу:  		.

Кроме того, со мной проживает(ют):  	

			года рождения.	
(фамилия, имя, отчество, степень родства)				
С условиями участия в федеральной целевой программе “Государственные жилищные сертификаты” ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.
В настоящее время проживаю в  	

по адресу:  		.

Занимаемое жилое помещение обязуюсь в срок не позднее двух месяцев после приобретения жилья с помощью государственного жилищного сертификата сдать ФАПСИ.
Я и члены моей семьи другого жилья для постоянного проживания в Российской Федерации и за ее пределами не имеем.
Состою в очереди на улучшение жилищных условий с “		”				г.	
в  
(место постановки на учет)
Согласен(на) на исключение меня из очереди на улучшение жилищных условий после приобретения жилья с помощью государственного жилищного сертификата.
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.