Приложение N 4. Акт проверки (Рекомендуемый образец)

МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

АКТ ПРОВЕРКИ

___________________________ "__" __________ 20__ г.

(место составления) (дата составления)

На основании __________________________________________________________

(вид документа, реквизиты (номер, дата)

проведена _________________________________________________________________

(вид и предмет проверки)

в отношении ______________________________________________________________.

(наименование территориального органа (организации)

МВД России)

Дата проведения проверки: с "__" __________ 20__ г. по "__" __________

20__ г.

Лицо (лица), проводившее (проводившие) проверку:

__________________________________________________________________________.

(специальное звание (при наличии), фамилия, имя, отчество (при наличии),

должность лица (лиц), проводившего(их) проверку)

При проведении проверки присутствовали

___________________________________________________________________________

(должность, специальное звание (при наличии), фамилия, имя, отчество (при

наличии) руководителя (его уполномоченного представителя) территориального

органа (организации) МВД России, в отношении которого проводится проверка)

В результате проверки установлено

___________________________________________________________________________

(выявленные нарушения и принятые меры в ходе контрольных (надзорных)

мероприятии по их устранению)

ВЫВОДЫ:

___________________________________________________________________________

(информация о соответствии объекта территориального органа (организации)

МВД России обязательным требованиям и наличии нарушений)

Предлагается:

1. По выявленным нарушениям до ________________________________________

(дата)

разработать и направить в УМО ДТ МВД России план устранения выявленных

недостатков.

2. ____________________________________________________________________

Приложение: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи должностных лиц, осуществляющих государственный надзор:

______________________________________________ ______________________

(должность, специальное звание (при наличии), (подпись)

фамилия, имя, отчество (при наличии)

должностного лица)

Подписи должностных лиц, присутствующих при проведении контрольного

(надзорного) мероприятия:

______________________________________________ ______________________

(должность, специальное звание (при наличии), (подпись)

фамилия, имя, отчество (при наличии)

должностного лица территориального органа

(организации) МВД России, в присутствии

которого проводилась проверка)

С актом проверки ознакомлен, экземпляр N ____ акта с приложениями

получил.

___________________________________________________________________________

(должность, специальное звание (при наличии), фамилия, имя, отчество (при

наличии) руководителя (его уполномоченного представителя) территориального

органа (организации) МВД России, в отношении которого проведено контрольное

(надзорное) действие)

"__" __________ 20__ г. ______________________

(дата) (подпись)

Акт составлен в 2-х экз.:

экз. N 1 - УМО ДТ МВД России;

экз. N 2 - ____________________________________________________________

(наименование территориального органа (организации)

МВД России)