Приложение N 5. Лист профилактической беседы (Рекомендуемый образец)

Лист профилактической беседы

Место проведения: _____________ Дата проведения: ________________

___________________________________________________________________________

с кем проводилась беседа: воинская должность, воинское звание, фамилия,

___________________________________________________________________________

имя, отчество (при наличии), дата рождения, документ,

удостоверяющий личность (серия, номер, дата выдачи)

___________________________________________________________________________

Основные вопросы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Содержание разъяснительной работы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Выводы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Разъяснения получены: ___________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, (подпись)

с которым проводилась беседа)

"__" __________ 20__ г.

Разъяснения даны: _____________________________________ _______________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

уполномоченного должностного лица)

"__" ___________ 20__ г.