Приложение N 3. Заявление о предоставлении гранта грант в форме субсидии

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении гранта грант в форме субсидии

____________________________________________________________

(наименование получателя гранта)

Прошу предоставить грант в форме субсидии (далее - грант) на реализацию

проекта мероприятий (наименование мероприятия) в рамках государственной

подпрограммы (наименование государственной программы субъекта Российской

Федерации), утвержденной постановлением Правительства (наименование

субъекта Российской Федерации) от ... N.

ИНН ___________________________________________________________________

КПП ___________________________________________________________________

ОКТМО _________________________________________________________________

Почтовый адрес: _______________________________________________________

Адрес электронной почты _______________________________________________

Ф.И.О. и контактный телефон исполнителя _______________________________

По состоянию на дату регистрации заявления соответствие условиям,

установленным Правилами (наименование правил) подтверждаю.

Выражаю согласие:

1) на осуществление (наименование органа власти субъекта Российской

Федерации) и органами государственного финансового контроля проверок

соблюдения условий, целей и порядка предоставления гранта;

2) на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет" информации об участнике отбора;

3) на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет" информации о подаваемом участником отбора заявке;

4) на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет" иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим

отбором.

Даю обязательства:

1) достигнуть значения результата предоставления гранта и показателей,

необходимый для достижения результата предоставления Гранта;

2) по представлению в (наименование органа власти субъекта Российской

Федерации) отчетов, указанных в пункте 4.1 Порядка, с приложением

документов, подтверждающих осуществление расходов на цель, указанную в

пункте 1. Порядка;

3) соблюдать запрет приобретения за счет полученного гранта иностранной

валюты, за исключением операций, осуществляемых в соответствии с валютным

законодательством Российской Федерации при закупке (поставке)

высокотехнологичного импортного оборудования, сырья и комплектующих

изделий;

4) включить в договоры (соглашения), заключаемые получателем гранта в

целях исполнения обязательств по соглашению о предоставлении гранта,

согласия лиц, являющихся поставщиками (подрядчиками, исполнителями) по

данным договорам (соглашениям), на осуществление (наименование органа

власти субъекта Российской Федерации) и органами государственного

финансового контроля проверок соблюдения указанными поставщиками

(подрядчиками, исполнителями) условий, целей и порядка предоставления

гранта, а также запрета на приобретение лицами, являющимися поставщиками

(подрядчиками, исполнителями) по договорам (соглашениям), заключенным

получателем гранта, за счет полученных средств иностранной валюты, за

исключением операций, осуществляемых в соответствии с валютным

законодательством Российской Федерации при закупке (поставке)

высокотехнологичного импортного оборудования, сырья и комплектующих

изделий.

Достоверность информации, указанной в заявлении и представленных

документах, подтверждаю.

Банковские реквизиты для перечисления гранта:

Наименование кредитной организации

или отделения Центрального банка

Российской Федерации __________________________________________________

БИК ___________________________________________________________________

Корреспондентский счет ________________________________________________

Расчетный счет ________________________________________________________

Руководитель _______________ __________________________

(наименование (подпись) (расшифровка подписи)

получателя гранта)

"__" ___________ 20__ г.