Приложение N 3. Предварительная заявка на участие

Приложение N 3

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ

_____________________________________________________________ (организация)

___________________________________________ (наименование соревнований)

Проводимых в __________________ _________________ следующих спортсменов:

(место проведения) (дата проведения)

N	Ф.И.О.	Дата рождения/N страхового свидетельства	Спортивный разряд/спортивное звание	Спортивная дисциплина	Домашний адрес с индексом	Данные паспорта/свидетельства о рождении	Личный тренер
1


2


3


4

Представителем назначается: ______________________________

(Ф.И.О.)

___________________________________________________________________________

(руководитель региональной (подпись) (расшифровка подписи) м.п.

спортивной федерации)

___________________________________________________________________________

(руководитель органа исполнительной (подпись) (расшифровка подписи)

власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта)

М.П.

"__" _________ 20__ г.