Оборотная сторона заявления

(оборотная сторона заявления)

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ ГОСАВТОИНСПЕКЦИИ

Заключение госинспектора

Сведения о транспортном средстве по результатам осмотра:

Государственный регистрационный Орг.-изготовитель ________________

знак __________________________ Категория (А, В, С, D, прицеп - Е)

Идентификационный номер (VIN) _ __________________________________

_______________________________ Год выпуска ______________________

Марка, модель _________________ Модель, номер двигателя __________

_______________________________ Номер шасси (рамы) _______________

_______________________________ Номер кузова _____________________

_______________________________ Цвет _____________________________

Результат осмотра ________________________________________________

Госинспектор _________________________/__________________________/

(подпись) (фамилия)

Проведена проверка по базе АИПС "Автопоиск - Розыск", "Документ",

"ФР-Оповещение" и другим системам (указать системы)

__________________________________________________________________

(результат, дата, время)

_______________________________________________/_____________/

(подпись должностн. лица, провод. проверку) (фамилия)

ПРИНЯТЫ ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ

______________________________________________ серия ______ N ____

(наименование регистрационного документа)

Регистрационные знаки _________________________ количество _______

Паспорт транспортного средства серия _______ N ___________________

(документ, удостоверяющий право собственности)

Знаки "ТРАНЗИТ" _______________________ количество _______________

Квитанции N ______________________________________________________

Страховой полис __________________________________________________

(серия, номер (при наличии), кем, когда выдан)

Иные документы, представленные заявителем ________________________

Заключение должностного лица Госавтоинспекции о производстве или

об отказе в производстве регистрационного действия _______________

Заявителю выдан мотивированный письменный ответ об отказе в

производстве регистрационного действия от _______ 20__ г. N ______

"__" __________ 20__ г. ____________________

(подпись)

ВЫДАНЫ ЗАЯВИТЕЛЮ

___________________________________________ серия _____ N ________

(наименование регистрационного документа)

Регистрационные знаки _________________ Знаки "ТРАНЗИТ" __________

Паспорт транспортного средства серия _______________ N ___________

Иные документы ___________________________________________________

__________________________________________________________________

Подпись заявителя в получении ___________/_____________/

(подпись) (фамилия)

"__" _________ 20__ г. Инспектор _______________/___________/

(подпись) (фамилия)